Kosteneffektivitätsstudie für zervikale Endoprothetik (CACES) (CACES)

Zervikale degenerative Bandscheibenerkrankung (CDDD) ist die Degeneration einer zervikalen Bandscheibe und/oder der angrenzenden Wirbelkörper, die zu klinischen Symptomen einer zervikalen Radikulopathie, Myelopathie, Myeloradikulopathie und axialen Schmerzen führt. Die Inzidenz degenerativer Pathologien nimmt signifikant zu, da die Bevölkerung älterer Menschen zunimmt. Derzeit tritt eine generalisierte Bandscheibendegeneration bei mehr als 90 % der Erwachsenen jenseits des 5. Lebensjahrzehnts auf. Diese Altersgruppe stellt heute 32,8 % der Bevölkerung in Europa dar und wird bis 2050 voraussichtlich 40,6 % erreichen. In den nächsten 20 Jahren wird eine signifikante Zunahme an anterioren zervikalen Dekompressionsoperationen bei den 45- bis 54-Jährigen vorhergesagt, die hauptsächlich die arbeitende Bevölkerung betreffen wird. Beschwerden über Radikulopathie und/oder Myelopathie führen zu Einschränkungen im täglichen Leben und Verlust der Berufsfähigkeit, was zu Fehlzeiten führt. Die Kosten der gesellschaftlichen Gesundheitsversorgung werden daher erheblich von CDDD beeinflusst. Die Gesundheitskosten werden weiter in die Höhe getrieben, wenn Patienten eine chirurgische Behandlung in Kombination mit einem damit verbundenen Krankenhausaufenthalt und einer Rehabilitation benötigen. Bis heute besteht kein Konsens darüber, welche anteriore Operationstechnik zur Behandlung von CDDD mit Radikulopathie und/oder Myelopathie kostengünstiger ist.

Eines der häufigsten Verfahren zur Behandlung von Patienten mit Single- oder Multilevel-CDDD ist die anteriore zervikale Diskektomie mit Fusion (ACDF). ACDF führt zu 95-100% zur Fusion. Das primäre Ziel von ACD(F) ist die Linderung von Symptomen einer Radikulopathie und/oder Myelopathie durch Dekompression neuraler Strukturen. Fusion an sich ist keine Voraussetzung, um dieses Ziel zu erreichen. In unserem Zentrum ist ACDF mit eigenständigen Käfigen das Standardverfahren für CDDD. Plattenkonstrukte werden nur bei Indikation verwendet. Eine häufige Sorge in Bezug auf ACDF mit Einzelkäfigen ist das Auftreten von Käfigabsenkungen. In unserer retrospektiven Kohorte von 673 Patienten benötigte nur 1 Patient eine zusätzliche Operation aufgrund von Senkungen (0,15 %) [unveröffentlichte Daten]. Axialschmerzen allein gelten nicht als Indikation für eine operative Behandlung. Sowohl bei der Radikulopathie als auch bei der Myelopathie werden kurzfristig gute klinische Ergebnisse erzielt. Klinische Ergebnisse sind unabhängig von der verwendeten Technik und unabhängig vom Auftreten einer Fusion. Die von den Patienten berichtete Zufriedenheit nimmt jedoch in den Jahren nach der Operation allmählich ab. Es wird angenommen, dass dies die Folge der Entwicklung neuer Beschwerden aufgrund degenerativer Veränderungen an einem Segment ist, das an die Stelle der Indexoperation angrenzt, auch bekannt als Nachbarsegmentpathologie (ASP).

Ein neuer Konsens schlägt eine unterschiedliche Definition der radiologischen Nachbarsegmentpathologie (RASP) und der klinischen Nachbarsegmentpathologie (CASP) vor. CASP tritt mit einer geschätzten kumulativen Rate von 1,6 % bis 4,2 % pro Jahr nach ACDF auf, jedoch wird in der Literatur über eine Vielzahl von Inzidenzen berichtet. Etwa 50–75 % der Patienten, die eine CASP entwickeln, benötigen eine zusätzliche Operation am angrenzenden Segment. In unserer retrospektiven Kohorte beobachteten wir eine CASP-Rate von 2,1 % pro Jahr, mit einer zusätzlichen Operationsrate für angrenzende Segmente von 1,5 % pro Jahr. Darüber hinaus fanden wir heraus, dass sich die Hälfte dieser Patienten innerhalb von 2,5 Jahren einer zusätzlichen CASP-Operation unterzog, was auf eine Spitzeninzidenz in den ersten Jahren nach der Indexoperation hindeutet. Der zugrunde liegende Mechanismus von ASP bleibt umstritten. Neben der natürlichen Degeneration wird angenommen, dass die Kompensation des Bewegungsverlusts im fusionierten Segment zu einer Überbeanspruchung der angrenzenden Segmente führt. Es wird auch angenommen, dass eine veränderte zervikale sagittale Ausrichtung bei der beschleunigten Entwicklung von CASP von Bedeutung ist. Höhere CASP-Raten werden nach ACD beobachtet, begleitet von einer erhöhten segmentalen Kyphose auf Indexebene. Im Gegensatz zu ACD stellt ACDF mit Plattenkonstruktionen die zervikale sagittale Lordose wieder her. Allerdings wird bei Patienten mit Plattenkonstruktionen im Vergleich zu ACDF mit Einzelkäfigen eine höhere ASP-Rate beobachtet. Die höhere ASP-Rate nach ACDF mit Plattenkonstruktionen könnte durch die Belastung der angrenzenden Segmente durch die Platte oder eine umfangreichere chirurgische Vorbereitung für die Installation der Platte erklärt werden, was die Wahrscheinlichkeit einer Zerstörung der angrenzenden Ebene erhöht. Ein weiterer beitragender Faktor könnte das Auftreten eines Absinkens des Plattenaufbaus in das angrenzende Segment sein. Es wurde festgestellt, dass die Bandscheibenhöhe an den angrenzenden Segmenten bei denjenigen mit Plattenkonstruktionen signifikant verringert ist, was diese Theorie unterstützt. Inwieweit veränderte zervikale Bewegungen die Entwicklung von ASP beeinflussen, ist noch nicht bekannt.

Die anteriore zervikale Diskektomie mit Arthroplastik (ACDA) wurde entwickelt, um das Auftreten von CASP zu reduzieren, indem die Bewegung im operierten Segment erhalten bleibt. Zuvor durchgeführte Untersuchungen an Patienten mit Radikulopathie und/oder Myelopathie haben keine signifikanten Unterschiede bei den klinischen oder radiologischen Ergebnissen zwischen ACDA und ACD(F) gezeigt. Eine Metaanalyse fand bessere neurologische Ergebnisse bei Patienten mit Myelopathie nach ACDA, im Gegensatz zu der bereits bestehenden Annahme, dass ACDA aufgrund von Mikrotrauma, das durch erhaltene Mobilität verursacht wird, zu weniger günstigen Ergebnissen bei Myelopathie führt. Darüber hinaus sind die Operationsraten für zusätzliche benachbarte Segmente bei ACDA signifikant niedriger, sowohl bei ein- als auch bei mehrstufigen Operationen. Der Unterschied in den Operationsraten für zusätzliche benachbarte Segmente zwischen ACDA und ACDF wächst exponentiell mit einer längeren Nachbeobachtungszeit. Von ACDA wird oft abgeraten, da die Implantationskosten höher sind als die für ACDF, während die klinischen Ergebnisse ähnlich sind. Die Verhinderung neuer Beschwerden und zusätzlicher Operationen aufgrund von CASP könnte jedoch ein Grund dafür sein, dass ACDA langfristig eine kostengünstigere Technik ist. Unsere Forschungsgruppe führte eine systematische Überprüfung ökonomischer Bewertungen in der anterioren zervikalen Dekompressionschirurgie durch. Die Mehrheit der Studien gibt an, dass ACDA trotz höherer Implantatkosten die kostengünstigste Technik ist. Die Literatur war jedoch stark heterogen und von geringer Qualität.

Zusammenfassend gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass ACDA aufgrund eines geringeren Risikos für CASP und der damit verbundenen zusätzlichen Operationsraten im Vergleich zu ACD(F) die kostengünstigere Technik sein könnte. Evidenz von hoher Qualität bezüglich der Kosteneffektivität sowohl von ACDA als auch von ACDF fehlt, insbesondere in Europa. Daher besteht ein hoher Bedarf an einer soliden klinischen Studie zur Kostenwirksamkeit, die sich mit dieser Frage befasst.