Studie nákladové efektivity cervikální artroplastiky (CACES) (CACES)

Cervikální degenerativní onemocnění ploténky (CDDD) je degenerace cervikální meziobratlové ploténky a/nebo přilehlých obratlových těl, která má za následek klinické příznaky cervikální radikulopatie, myelopatie, myeloradikulopatie a axiální bolesti. Výskyt degenerativních patologií výrazně narůstá s tím, jak roste populace seniorů. V současné době se generalizovaná degenerace páteřní ploténky vyskytuje u více než 90 % dospělých po 5. dekádě života. Tato věková skupina nyní představuje 32,8 % populace v Evropě a předpokládá se, že do roku 2050 dosáhne 40,6 %. V příštích 20 letech se předpokládá významný nárůst předních dekompresních operací děložního čípku u osob ve věku 45–54 let, což postihne především pracující populaci. Stížnosti na radikulopatii a/nebo myelopatii vedou k omezením v každodenním životě a ztrátě profesionálních schopností, což vede k absenci. Společenské náklady na zdravotní péči jsou proto významně ovlivněny CDDD. Náklady na zdravotní péči se dále zvyšují, když pacienti vyžadují chirurgickou léčbu v kombinaci s hospitalizací a rehabilitací. Dosud neexistuje konsenzus o tom, která přední chirurgická technika je pro léčbu CDDD s radikulopatií a/nebo myelopatií nákladově efektivnější.

Jedním z nejběžnějších postupů pro léčbu pacientů s jedno- nebo víceúrovňovým CDDD je přední cervikální discektomie s fúzí (ACDF). ACDF vede k fúzi v 95-100 %. Primárním cílem ACD(F) je úleva od symptomů radikulopatie a/nebo myelopatie prostřednictvím dekomprese nervových struktur. Fúze sama o sobě není podmínkou dosažení tohoto cíle. V našem centru je ACDF se samostatnými klecemi standardním postupem pro CDDD. Dlahové konstrukce se používají pouze na indikaci. Společným problémem týkajícím se ACDF se samostatnými klecemi je výskyt poklesu klece. V našem retrospektivním souboru 673 pacientů pouze 1 pacient vyžadoval další operaci z důvodu poklesu (0,15 %) [nepublikovaná data]. Samotná axiální bolest není považována za indikaci k chirurgické léčbě. Dobré krátkodobé klinické výsledky jsou dosahovány jak u radikulopatie, tak u myelopatie. Klinické výsledky jsou nezávislé na použité technice a nezávislé na výskytu fúze. Spokojenost uváděná pacienty však v letech po operaci postupně klesá. Má se za to, že je to důsledek vývoje nových potíží v důsledku degenerativních změn v segmentu sousedícím s místem operace indexu, známé také jako patologie sousedního segmentu (ASP).

Nedávný konsensus navrhuje odlišnou definici radiologické patologie sousedních segmentů (RASP) a klinické patologie sousedních segmentů (CASP). CASP se vyskytuje v odhadované kumulativní míře 1,6 % až 4,2 % za rok po ACDF, nicméně v literatuře se uvádí široká škála výskytu. Asi 50-75 % pacientů, u kterých se rozvine CASP, vyžaduje další operaci sousedního segmentu. V naší retrospektivní kohortě jsme pozorovali míru 2,1 % CASP za rok, s mírou dalších operací v sousedním segmentu 1,5 % za rok. Navíc jsme zjistili, že polovina těchto pacientů podstoupí další operaci pro CASP během 2,5 roku, což naznačuje maximální výskyt v prvních letech po operaci indexu. Základní mechanismus ASP zůstává předmětem diskuse. Kromě přirozené degenerace se předpokládá, že kompenzace ztráty pohybu ve spojeném segmentu způsobuje přetížení sousedních segmentů. Změněné cervikální sagitální uspořádání je také považováno za důležité pro urychlený vývoj CASP. Vyšší četnost CASP je pozorována po ACD, současně se zvýšenou segmentální kyfózou na úrovni indexu. Na rozdíl od ACD obnovuje ACDF s dlahovými konstrukty cervikální sagitální lordózu. Vyšší míra ASP je však pozorována u pacientů s plotnovými konstrukty ve srovnání s ACDF se samostatnými klecemi. Vyšší četnost ASP po ACDF s dlahovými konstrukty může být vysvětlena namáháním sousedních segmentů dlahou nebo rozsáhlejší chirurgickou přípravou pro instalaci dlahy zvyšující šanci na zničení sousední úrovně. Dalším přispívajícím faktorem může být výskyt sesedání deskové konstrukce do sousedního segmentu. Bylo zjištěno, že výška disku v sousedních segmentech je významně snížena u segmentů s deskovými konstrukcemi, což podporuje tuto teorii. Zůstává neznámé, do jaké míry změněný cervikální pohyb ovlivňuje vývoj ASP.

Přední cervikální discektomie s artroplastikou (ACDA) byla vyvinuta za účelem snížení výskytu CASP zachováním pohybu v operovaném segmentu. Dříve prováděný výzkum u pacientů s radikulopatií a/nebo myelopatií neprokázal žádné významné rozdíly v klinických nebo radiologických výsledcích mezi ACDA a ACD(F). Metaanalýza zjistila lepší neurologické výsledky u pacientů s myelopatií po ACDA, na rozdíl od dříve existující představy, že ACDA vede k méně příznivým výsledkům u myelopatie v důsledku mikrotraumatu způsobeného zachovanou pohyblivostí. Kromě toho jsou četnosti operací na dalších sousedních segmentech výrazně nižší u ACDA, a to jak u jedno- i víceúrovňových operací. Rozdíl v četnosti operací dalších sousedních segmentů mezi ACDA a ACDF se exponenciálně rozšiřuje s delší dobou sledování. ACDA se často nedoporučuje, protože náklady na implantát jsou vyšší než náklady na ACDF, zatímco klinické výsledky jsou podobné. Prevence nových stížností a dalších operací v důsledku CASP však může být důvodem k tomu, aby ACDA byla z dlouhodobého hlediska nákladově efektivnější technikou. Naše výzkumná skupina provedla systematický přehled ekonomických hodnocení v přední cervikální dekompresní chirurgii. Většina studií uvádí, že ACDA je nákladově nejefektivnější technikou i přes vyšší náklady na implantáty. Literatura však byla silně heterogenní a nekvalitní.

Závěrem lze říci, že existuje stále více důkazů naznačujících, že ACDA by mohla být nákladově efektivnější technikou z důvodu sníženého rizika na CASP a souvisejících dalších chirurgických výkonů ve srovnání s ACD(F). Vysoce kvalitní důkazy o nákladové efektivnosti ACDA i ACDF chybí, zejména v Evropě. Potřeba solidní klinické studie nákladové efektivity, která by tuto otázku řešila, je proto vysoká.