Leikkauksensisäinen skafholunaatin epävakauden testaus sädemurtumassa (ScaLu)

Sädemurtumat ovat yleisimmät aikuisiän murtumat ja ne muodostavat noin 17,5 % kaikista murtumista. Yleisimmät distaaliset sädemurtumat ovat noin 57-66 % nivelen ulkopuolisia (AO tyyppi A), joita seuraavat täysin nivelmurtumat (AO tyyppi C) 25-35 %:lla ja vähiten harvinaisimmat osittaiset nivelmurtumat (AO tyyppi B) 9 murtumilla -15 %.

Distaalisten sädemurtumien murtumamekanismi on useimmiten kaatuminen ojennetulle ranteelle, harvemmin korkeaenergiatrauma. Ei ole harvinaista, että mukana tulee muita nivelsidevaurioita, jotka jäävät helposti huomiotta.

5-64 % nivelen säteen murtumista liittyy nivelsiteen vammoja. Suurin osa näistä tutkimuksista tehdään kuitenkin pienempinä sarjoina vain yhtä poikkeusta lukuun ottamatta. Skapholunaarinen nauhaleesio voi esiintyä erikseen tai yhdessä distaalisen säteen murtuman, skafaalimurtuman tai perilunaarisen luksaation kanssa. Tämän nivelsidevaurion esiintyvyyttä ei ole vielä tutkittu riittävästi. Distaalisen säteen murtuman aiheuttama vamma akuutti selkärangan nivelsidevaurio, kliininen epävakauden testaus Watson-provokaatiotestillä ei ole mahdollista kivun vuoksi. Siten skapholunaarinen dissosiaatio jää usein aluksi huomiotta. Myöhemmät lisätutkimukset magneettikuvauksen tai artroskopian avulla ovat välttämättömiä puuttuvien nivelsidevaurioiden diagnosoimiseksi.

5–10 %:ssa tapauksista intraartikulaariset sädemurtumat liittyvät selkärankanauhan täydellisiin repeämiin, mikä johtaa oireiseen rannerangan epävakauteen ja samanaikaisesti dorsaalisen ligamentum intercarpale (DIC) repeämiseen. Käsittelemättömien SL-vyöhykkeiden leesioiden lukumäärä distaalisissa sädemurtumissa on suurelta osin tuntematon.

Skapholunaarisen nauhan leesio voidaan esittää eri vakavuusasteina riippuen olkapään nivelsiteen edelleen säilyneestä osasta ja ympäröivistä ulkoisista nivelsiteistä. Osittaiset repeämät aiheuttavat vain kipua liikkeen aikana ja johtavat lievään niskan liikkuvuuden rajoittumiseen. Toisaalta scapholunary täydellinen repeämä johtaa ossa scaphoideumin ja lunatumin dissosiaatioon, mikä johtaa selän interkaloituneen segmentin epävakauteen (DISI). DISI-virhe johtaa puolestaan ​​pitkällä aikavälillä ranteen nivelrikkoon, nimeltään SLAC Wrist, ja nivelrikon toissijaiseen kehittymiseen. Koko taudin kehittyminen kestää 10-20 vuotta. SLAC-ranteen kehittymistä voidaan ehkäistä ennaltaehkäisevästi, jolloin skavolunaarinen epävakaus - myös sädemurtuman puitteissa - havaitaan varhaisessa vaiheessa ja stabiloidaan oikein. Selvitysnauharepeämän kliinistä merkitystä ja suositeltua hoitoa ei kuitenkaan ole vielä lopullisesti selvitetty.

Skapholunaarisen nauhan täydellinen repeämä ei yksin välttämättä johda epävakauteen. Muun muassa yksi tutkimus osoittaa, että selän ligamentum intercaraplella on erittäin tärkeä rooli Os lunatumin ja Os scaphoideumin stabilisoinnissa. Ainoastaan ​​dorsaalisen ligamentum intercaraple dorsaalisen lisärepeämisen yhteydessä ligamentum scapholunaren vieressä on selän interkaloituneen segmentin epävakaus.

Os lunatum ja Os scaphoideum on kytketty toisiinsa scapholunary teippilaitteistolla. Skapholunaarisen nauhan täydellisen repeämisen yhteydessä sekä osscaphoideum että osscaphoideum seuraavat vastaavaa itseliikettä. Os scaphoideum ei voi enää kohdistaa voimaa Os lunatumiin. Siten ilman vastatoimia vielä ehjä ligamentum lunotriquetrale vetää lunatumia ja da os lunatum palmar on leveämpi kuin selkä, Os lunatum työntyy ajan myötä pysyvään asentoon jatkeen ja kämmenten sijoiltaan. . Selkäranka on toisaalta anatomisesti "vino" ranteen akseliin nähden ja sillä on siten taipumus taipua. Os-saphoideumin taipuminen johtaa os saphoideumin dorsaaliseen subluksaatioon fossa radialis-kiven suuntaan. Tämä ilmiö puolestaan ​​johtaa selkäsegmentin epävakauteen (DISI). Tämä heijastuu os scaphoideumin taipumisena ja os lunatumin laajenemisena radiologisesti lateraalisessa otossa, jolloin scapholunaarinen kulma kasvaa > 60° (yleensä maksimi 45)° ja radiosaphoidaalinen kulma taas >15°. Pitkällä aikavälillä tämä poikkeama kehittää ranteen nivelrikkoa nimeltä SLAC Wrist (Scapho-Lunate Advanced Collaps), johon liittyy nivelrikon toissijainen kehittyminen.

Hoitamattoman skapholunaarisen dissosiaation vaikutusta ranteen toimintaan ei tunneta runsaista tutkimuksista huolimatta, mutta kaikki pienillä sarjoilla. On kuitenkin osoitettu, että ne johtavat oireiseen ranteen epävakauteen, erityisesti selkärangan intercarpalen ylimääräisen repeämisen yhteydessä.

Laajassa tutkimuksessa, johon osallistui 839 henkilöä, 25,6 %:lla potilaista, joilla oli distaalisen säteen murtuma, esiintyi scapholunaarisen dissosiaatiota välittömästi trauman jälkeen, ja vain 13,4 %:lla jatkui jatkuva rauhoittava scpaholunaarinen dissosiaatio uudelleensijoituksen ja osteosynteesin jälkeen. Tämä voidaan parhaiten selittää stabiloitumisella, joka johtuu ulkoisten ranneniteiden ligamentotaksisista.

Toinen tutkimus osoitti erinomaisen pitkän aikavälin tuloksen potilailla, jotka olivat stabiileja volar plate osteosynteesin jälkeen distaalisen säteen murtuman yhteydessä ilman kirurgista hoitoa skapholuaalisen dissosiaatioon toiminnallisessa testissä. Kipsikipsi taas johtaa huonompaan lopputulokseen.

Watson-testi, sellaisena kuin sitä käytetään kliinisessä käytännössä, on provokaatiomenetelmä mahdollisen nivelsiteen leesion diagnosoimiseksi. Tässä Tubercel scaphoideum kiinnitetään peukalolla ja samalla suoritetaan ranteen poikkeama säteittäisestä johdosta ja fleksio kyynärluun johdosta ja ojentamisesta. Jos epävakausaste on korkeampi eli selkärangan täydellinen repeämä, Watson-testi on positiivinen, jos kivun lisäksi havaitaan napsahdus, joka johtuu proksimaalisen skafaalisen navan subluksaatiosta selän säteen yli säteittäisessä poikkeamassa ja myöhemmässä spontaarissa asemassa Fossa-säteissä Ulnadeviaatiossa. Tämä testi ei kuitenkaan ole mahdollinen tuoreella sädemurtumalla.

Sädemurtumiin liittyvät scapholunaariset leesiot ovat usein alidiagnosoituja, vaikka niitä on jopa 54 % dislokoiduissa, distaalisissa sädemurtumissa. Tutkimus osoittaa, että intraartikulaariset sädemurtumat liittyvät kaksi kertaa yleisemmin skafolisiin leesioihin kuin radiologisessa diagnostiikassa, vaikka staattisista scapholunaarisista nauhavaurioista on olemassa perinteisiä radiologisia viitteitä. On kuvattu, että 60 %:ssa kaikista skapholunaarisista vaurioista ei ole poikkeavuuksia tavanomaisessa röntgenkuvassa, joten ne jäävät helposti huomiotta. Leventynyt nivelrako Os scaphoideumin ja Os lunatumin välillä, jonka etäisyys on > 3 mm, sekä kahden rannekellon kallistuminen toisiinsa viittaavat mahdolliseen siderepeämään, mutta eivät ole diagnostisia. Kuitenkin potilailla, joilla on distaalisen säteen murtuma, yli puolella potilaista, joiden SL-etäisyys on > 3 mm ct:ssä, on myös venymä vastakkaisella puolella 38-52%. Ranteen epävakauden ja skapholunaarisen etäisyyden määrittämiseksi ei ole olemassa yhtenäisiä tavanomais-radiologisia kriteerejä.

Jos mitään yllä olevista poikkeavuuksista ei kuitenkaan löydy tavanomaisista radiologisista kuvista, kliininen epäily scpulunaarisesta dissosiaatiosta johtaa MR-tomografiaan ja ranteen artroskopiaan. Tietokonetomografia ei ole herkkä menetelmä vyöhykevauriolle. Toisaalta artro-CT havaitsee nivelsidevaurion ja vastaa artro-MRI:tä 95 prosentin herkkyydellä.

Nykyisessä kirjallisuudessa kultainen standardi lapaluun nivelsidevaurioiden diagnosoinnissa on artroskopia. Ranteen artroskopiaa käytettäessä nivelsiteiden tutkimusmenetelmänä 7-64 %:lla kaikista distaalisen säteen murtuman saaneista potilaista repeämä, nivelen ulkopuolisissa sädemurtumissa ilmaantuvuus on pienempi, 7-33 %. Emme tarvitse indikatiivista artroskopiaa lisääntyneen leikkausriskin ja siten myös infektioriskin vuoksi.

Toistaiseksi ei ole tehty tutkimuksia, joissa olisi käytetty kliinistä, dynaamista toiminnallista testiä intraoperatiivisesti seulonnan alla, jotta voitaisiin arvioida nivelensisäisten sädemurtumien scapholunaarista epästabiilisuutta. SL-nauhaleesion intraoperatiivisessa havaitsemisessa tämä voidaan toimittaa kirurgisesti samassa anestesiassa erilaisilla menetelmillä, kuten nauhasaumalla, luuston uudelleen asetuksella, rannerenkaan siirrolla tai yhdistelmillä.

Tutkimuksen ydin on varsinainen interventio, johon potilaat sitoutuvat. Tällöin potilaat saavat tietokonetomografian distaalisen, nivelensisäisen sädemurtuman sairastuneesta ranteesta, jotta ennen leikkausta voidaan murtuman lisäksi diagnosoida mahdolliset samanaikaiset nivelsidevauriot, erityisesti lapaluun repeämä. Tietokonetomografia ilman nivelensisäistä varjoaineen antamista on toisaalta standardi tarkkojen murtumakäyrien näyttämiseksi nivelensisäisissä, distaalisissa sädemurtumissa.

Tämän jälkeen scpaholunaarinen stabiilius tarkistetaan intraoperatiivisessa tutkimuksessa ennen ja jälkeen osteosynteesiä meidän muokkaamallamme dynaamisella testillä. Tämän testin avulla diagnosoidaan myös relevantti, eli epästabiili scpaholunaarinen vyöhykeleesio.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia skapholunasta epävakautta distaalisessa, intraartikulaarisessa sädemurtumassa ja siten diagnosoida siihen liittyvä scapholunaarisen nauhan repeämä.

• Skapholunaaristen nauhavaurioiden esiintyvyyden määrittäminen distaalisissa, intraartikulaarisissa sädemurtumissa
• Skapolisen epävakauden havaitseminen etäisyys-, nivelensisäisen sädemurtuman yhteydessä muunnetun, dynaamisen toimintatestin intraoperatiivisella suorittamisella valaistuksessa

Tulosten perusteella leikkauksensisäistä testiä voidaan käyttää jatkossa scapholunaaristen vaurioiden diagnosointiin ja jatkuvan ranneluun epävakauden havaitsemiseen sädemurtuman osteosynteesin jälkeen.