Intraoperativ test af scapholunate ustabilitet i radiusfraktur (ScaLu)

Radiusfrakturer er de mest almindelige frakturer i voksenalderen og udgør cirka 17,5 % af alle frakturer. De mest almindelige distale radiusfrakturer er ca. 57-66 % ekstraartikulære (AO type A), efterfulgt af fuldstændig artikulære frakturer (AO type C) med 25-35 % og de mindst sjældne partielle artikulære frakturer (AO type B) med 9 -15 %.

Frakturmekanismen ved distale radiusfrakturer er i de fleste tilfælde et fald på det forlængede håndled, sjældnere et højenergitraume. Det er ikke ualmindeligt, at der er yderligere ledsagende ledbåndsskader, som let overses.

5-64% af intraartikulære radiusfrakturer er ledsaget af skader i det scapholunarære ligament. De fleste af disse undersøgelser udføres dog i mindre serier med kun én undtagelse. En scapholular båndlæsion kan forekomme isoleret eller i kombination med en distal radiusfraktur, scaphoidfraktur eller perilunær luksation. Forekomsten af ​​denne ledbåndsskade er endnu ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt. Akut scapholunary ligament skade, der ledsager skade på en distal radiusfraktur, klinisk test af ustabilitet ved hjælp af Watson provokationstest er ikke mulig på grund af smerte. Således er scapholunary dissociation ofte i starten overset. Yderligere senere undersøgelser ved hjælp af MR eller artroskopi er nødvendige for at diagnosticere de manglende ledbåndsskader.

I 5-10% af tilfældene er intraartikulære radiusfrakturer forbundet med fuldstændige rupturer af det dorsale scapholunarære bånd, hvilket fører til symptomatisk karpal ustabilitet med den samtidige tilstedeværelse af en ruptur af dorsale ligamentum intercarpale (DIC). Antallet af ubehandlede SL-båndlæsioner i distale radiusfrakturer er stort set ukendt.

En scapholarisk båndlæsion kan repræsenteres i forskellige grader af sværhedsgrad, afhængigt af den stadig bevarede del af det scapholunarære ligament og de omgivende ydre ligamenter. Delvise brud fører kun til smerter under bevægelse og resulterer i en lille begrænsning af scaphoid mobilitet. En scapholunarær fuldstændig ruptur fører på den anden side til en dissociation af ossa scaphoideum og lunatum, hvilket resulterer i en Dorsal Intercalated Segment Instability (DISI). DISI fejlstilling fører igen på sigt til slidgigt i håndleddet, kaldet SLAC Wrist, med sekundær udvikling af slidgigt. Udviklingen af ​​den fulde sygdom tager 10-20 år. Udviklingen af ​​et SLAC-håndled kan modvirkes præventivt, hvor en scapholær ustabilitet - også inden for rammerne af et radiusfraktur - opdages på et tidligt tidspunkt og stabiliseres korrekt. Den kliniske relevans og den anbefalede behandling af scapholarisk båndruptur er dog endnu ikke endeligt afklaret.

Et fuldstændigt brud af det scapholunarære bånd alene fører ikke nødvendigvis til ustabilitet. Et studie viser blandt andet, at dorsale ligamentum intercaraple spiller en meget vigtig rolle i stabiliseringen af ​​Os lunatum og Os scaphoideum. Kun med yderligere ruptur af ligamentum intercaraple dorsal, ved siden af ​​ligamentum scapholunare, er der en Dorsal Intercalated Segment Instability.

Os lunatum og Os scaphoideum er koblet med hinanden af ​​det scapholunarære tapeapparat. Med et fuldstændigt brud af det scapholunarære bånd følger både os lunatum og osscaphoideum den respektive selvbevægelse. Os scaphoideum kan ikke længere udøve en kraft på Os lunatum. Uden modvirkning er der således en trækkraft på Os lunatum af det stadig intakte ligamentum lunotriquetrale og da Os lunatum palmar er bredere end dorsalt, skubbes Os lunatum over tid ind i en permanent position af forlængelsen og palmaren dislokation . Os scaphoideum er derimod anatomisk "skrå" til håndledsaksen og har dermed en tendens til fleksion. Bøjningen af ​​Os scaphoideum fører til en dorsal subluksation af os saphoideum til fossa radialis. Dette fænomen fører igen til Dorsal Intercalated Segment Instability (DISI). Dette afspejles ved fleksionen af ​​os scaphoideum og udvidelsen af ​​os lunatum radiologisk i den laterale optagelse med en forøgelse af den scapholunarære vinkel > 60° (normalt maksimalt 45)° og den radioscaphoideale vinkel >15° igen. På længere sigt udvikler denne fejlstilling en håndledsartrose kaldet SLAC Wrist (Scapho-Lunate Advanced Collaps) med sekundær udvikling af slidgigt.

Effekten af ​​ubehandlet scapholunarær dissociation på håndledsfunktion er ukendt trods mange undersøgelser, men alle med små serier. Det er dog bevist, at de fører til symptomatisk karpal ustabilitet, især med yderligere ruptur af dorsale ligamentum intercarpale.

I et stort studie med 839 forsøgspersoner havde 25,6 % af patienterne med distal radiusfraktur scafolunarisk dissociation umiddelbart efter traumet, og kun 13,4 % fortsatte med en persi-sedat scpaholunarær dissociation efter repositionering og osteosyntese. Dette kan bedst forklares ved stabilisering på grund af ligamentotaxis af de ydre karpale ligamenter.

En anden undersøgelse viste et fremragende langsigtet resultat hos patienter, som var stabile efter volar plade-osteosyntese i distal radiusfraktur uden kirurgisk behandling af scapholunal dissociation i den funktionelle test. Hvorimod en gipsafstøbning fører til et dårligere resultat.

Watson-testen, som den bruges i klinisk praksis, er en provokationsmanøvre til at diagnosticere en mulig skafolisk ligamentlæsion. Her fikseres Tubercel scaphoideum med tommelfingeren og samtidig udføres en håndledsafvigelse fra den radiale duktion og fleksion ind i ulnar duktion og ekstension. I tilfælde af højere grad af ustabilitet i betydningen et fuldstændigt brud af det scapholarære bånd, er Watson-testen positiv, hvis der ud over smerter er et håndgribeligt snap på grund af en subluksation af den proksimale scaphoideuspol over dorsale radius ved radial afvigelse og efterfølgende spontarposition i Fossa-radierne ved Ulnadeviation. Denne test er dog ikke mulig med frisk radiusfraktur.

Ledsagende scapholunarære læsioner i radiusfrakturer er ofte underdiagnosticeret, selvom de er op til 54 % ved dislokerede, distale radiusfrakturer. En undersøgelse viser, at intraartikulære radiusfrakturer er to gange mere almindeligt forbundet med scafolære læsioner end set i radiologisk diagnostik, selvom der er konventionelt-radiologiske tegn på statiske scafolære båndlæsioner. Det er blevet beskrevet, at 60 % af alle scapholarære læsioner ikke viser nogen abnormiteter i konventionelt røntgenbillede og derfor let overses. En udvidet ledspalte mellem Os scaphoideum og Os lunatum med en afstand > 3 mm samt en vipning af de to carpalia til hinanden indikerer en mulig båndruptur, men er ikke diagnostisk. Men hos patienter med distal radiusfraktur har mere end halvdelen af ​​patienterne med en SL-afstand > 3mm i ct også en forlængelse på modsatte side 38-52%. Der er ingen ensartede konventionelt-radiologiske kriterier til bestemmelse af håndleddets ustabilitet og den scapholariske afstand.

Hvis ingen af ​​ovenstående abnormiteter kan findes i de konventionelle radiologiske billeder, fører en klinisk mistanke om scpholunær dissociation dog til en MR-tomografi og en artroskopi af håndleddet. En computertomografi er ikke en følsom modalitet for en båndlæsion. En arthro-CT på den anden side detekterer en ledbåndsskade og svarer til arthro MR med en følsomhed på 95 %.

I den nuværende litteratur er guldstandarden for diagnosticering af scapholunarære ledbåndsskader artroskopi. Ved brug af håndledsartroskopi som undersøgelsesteknik for scafoliske ledbånd viser 7-64 % af alle patienter med distal radiusfraktur en ruptur, ved ekstraartikulære radiusfrakturer er forekomsten lavere med 7-33 %. Vi kræver ikke en vejledende artroskopi på grund af øget risiko for operation og dermed også risiko for infektion.

Indtil videre har der ikke været undersøgelser, der har brugt en klinisk, dynamisk funktionel test intraoperativt under screening, til at vurdere scapholunarær ustabilitet i intraartikulære radiusfrakturer. Ved intraoperativ påvisning af en SL-båndlæsion kan denne tilføres kirurgisk under samme anæstesi med forskellige metoder som f.eks. en båndsøm, genindsættelse af ossar, transfiksering af karpal eller kombinationer.

Kernen i undersøgelsen er den egentlige intervention, som patienterne forpligter sig til. I dette tilfælde modtager patienterne en computertomografi af det berørte håndled i distale, intraartikulære radiusfrakturer for præoperativt, udover fraktur, at diagnosticere mulige samtidige ligamentiske skader, især af scapholunary bandruptur. Computertomografi uden intraartikulær kontrastmiddeladministration er på den anden side en standard til at vise de nøjagtige frakturkurver i intraartikulære, distale radiusfrakturer.

Efterfølgende kontrolleres den scpaholunarære stabilitet under intraoperativ undersøgelse før og efter osteosyntese med en dynamisk test modificeret af os. Ved hjælp af denne test skal en relevant, det vil sige en ustabil scpaholunary båndlæsion, også diagnosticeres.

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge scapholunøs ustabilitet i distal, intraartikulær radiusfraktur og dermed at diagnosticere en ledsagende scapholunær båndruptur.

• Bestemmelse af forekomsten af ​​scapholariske båndlæsioner i distale, intraartikulære radiusfrakturer
• Påvisning af scafolic ustabilitet i distancerisk, intraartikulær radiusfraktur, med intraoperativ udførelse af en modificeret, dynamisk funktionel test under belysning

Med resultaterne vil den intraoperative test i fremtiden kunne bruges til diagnosticering af scapholariske båndlæsioner og påvisning af vedvarende karpalinstabilitet efter osteosyntese af radiusfraktur.