Интраоперационное тестирование нестабильности ладьевидно-полулунного сустава при лучевом переломе (ScaLu)

Переломы лучевой кости являются наиболее распространенными переломами у взрослых и составляют примерно 17,5% всех переломов. Наиболее распространенные переломы дистального отдела лучевой кости примерно в 57-66% являются внесуставными (AO тип A), за ними следуют полностью суставные переломы (AO тип C) с 25-35% и наименее редкие частичные переломы суставов (AO тип B) с 9 -15%.

Механизм перелома дистального отдела лучевой кости – в большинстве случаев падение на разогнутое запястье, реже – высокоэнергетическая травма. Нередки дополнительные сопутствующие повреждения связок, которые легко не заметить.

5-64% внутрисуставных переломов лучевой кости сопровождаются повреждениями ладьевидно-лунной связки. Однако большинство этих исследований проводится небольшими сериями, за одним исключением. Повреждение ладьевидной связки может возникать изолированно или в сочетании с переломом дистального отдела лучевой кости, переломом ладьевидной кости или перилунарным вывихом. Распространенность этого повреждения связок еще недостаточно изучена. Острое повреждение ладьевидно-ладьевидной связки, сопровождающееся травмой перелома дистального отдела лучевой кости, клиническая проверка нестабильности с помощью провокационного теста Ватсона невозможна из-за болевого синдрома. Таким образом, ладьевидная диссоциация часто изначально упускается из виду. Дополнительные последующие обследования с помощью МРТ или артроскопии необходимы для диагностики пропущенных повреждений связок.

В 5-10% случаев внутрисуставные переломы лучевой кости сочетаются с полными разрывами тыльной ладьевидно-лунной связки, что приводит к симптоматической нестабильности запястья с одновременным наличием разрыва тыльной межзапястной связки (ДВС-синдром). Количество нелеченных поражений SL-полос при переломах дистального отдела лучевой кости в значительной степени неизвестно.

Поражение ладьевидно-лунной связки может быть представлено различной степенью тяжести в зависимости от еще сохранившегося участка ладьевидно-лунной связки и окружающих ее наружных связок. Частичные разрывы приводят только к боли при движении и приводят к небольшому ограничению подвижности ладьевидной кости. С другой стороны, полный разрыв ладьевидной кости приводит к диссоциации ossa scaphoideum и lunatum, что приводит к нестабильности дорсального вставочного сегмента (DISI). Неправильное положение DISI, в свою очередь, в конечном итоге приводит к остеоартриту запястья, называемому SLAC Wrist, с вторичным развитием остеоартрита. Развитие полного заболевания занимает 10-20 лет. Развитию SLAC запястья можно противодействовать превентивно, при котором нестабильность ладьевидно-лунной кости, в том числе в рамках перелома лучевой кости, выявляется на ранней стадии и правильно стабилизируется. Однако клиническая значимость и рекомендуемое лечение разрыва ладьевидно-лунной связки окончательно не выяснены.

Полный разрыв ладьевидно-лунной связки сам по себе не обязательно приводит к нестабильности. Среди прочего, одно исследование показывает, что дорсальная межкарапельная связка играет очень важную роль в стабилизации Os lunatum и Oscaphoideum. Только при дополнительном разрыве дорсальной межкарапельной связки, рядом с ладьевидной связкой, возникает нестабильность дорсального вставочного сегмента.

Os lunatum и Os scaphoideum соединены друг с другом ладьевидно-лунарным ленточным аппаратом. При полном разрыве ладьевидно-лунной связки и os lunatum, и osscaphoideum следуют соответствующему самодвижению. Os scaphoideum больше не может воздействовать на Os lunatum. Таким образом, без противодействия на полулунную кость действует тянущая сила со стороны все еще неповрежденной полулунной трехгранной связки, и да, ладонная лунная кость шире тыльной, полулунная кость со временем выталкивается в постоянное положение разгибания и вывиха ладонной кости. . С другой стороны, ладьевидная кость анатомически «наклонена» к оси запястья и, таким образом, имеет тенденцию к сгибанию. Сгибание scaphoideum приводит к дорсальному подвывиху os saphoideum к лучевой ямке. Это явление, в свою очередь, приводит к нестабильности дорсального вставочного сегмента (DISI). Это отражается сгибанием os scaphoideum и разгибанием os scaphoideum рентгенологически в латеральном захвате с увеличением ладьевидно-ладьевидного угла > 60° (обычно максимум 45)° и лучеладьевидного угла >15° снова. В долгосрочной перспективе это смещение приводит к развитию остеоартрита запястья, называемого SLAC Wrist (Scapho-Lunate Advanced Collaps), с вторичным развитием остеоартрита.

Влияние нелеченой ладьевидно-лунной диссоциации на функцию запястья неизвестно, несмотря на многочисленные исследования, но все с небольшими сериями. Однако доказано, что они приводят к симптоматической нестабильности запястья, особенно при дополнительном разрыве тыльной межзапястной связки.

В крупном исследовании с участием 839 человек у 25,6% пациентов с переломом дистального отдела лучевой кости сразу после травмы наблюдалась диссоциация ладьевидно-лунной кости, и только у 13,4% после репозиции и остеосинтеза сохранялась персистирующая диссоциация ладьевидно-лунной кости. Лучше всего это можно объяснить стабилизацией за счет лигаментотаксиса внешних связок запястья.

Другое исследование показало отличный долгосрочный результат у пациентов, которые были стабильны после остеосинтеза ладонной пластиной при переломе дистального отдела лучевой кости без хирургического лечения ладьевидно-лунной диссоциации в функциональном тесте. Тогда как гипсовая повязка приводит к худшему исходу.

Тест Уотсона, используемый в клинической практике, представляет собой провокационный маневр для диагностики возможного повреждения ладьевидной связки. Здесь бугор scaphoideum фиксируют большим пальцем и одновременно производят отклонение запястья от лучевого отведения и сгибание в локтевое отведение и разгибание. В случае более высокой степени нестабильности в виде полного разрыва ладьевидно-лунной связки тест Ватсона положительный, если, помимо боли, ощущается пальпируемый щелчок, обусловленный подвывихом проксимального полюса ладьевидной кости на тыльную сторону лучевой кости. при радиальном отклонении и последующем спонтарном положении в радиусах ямки при ульнадевиации. Однако этот тест невозможен при свежих переломах лучевой кости.

Сопутствующие ладьевидно-лунные поражения при переломах лучевой кости часто не диагностируются, хотя они составляют до 54% ​​при переломах дистального отдела лучевой кости с вывихом. Исследование показывает, что внутрисуставные переломы лучевой кости в два раза чаще связаны с поражениями ладьевидной кости, чем при радиологической диагностике, хотя существуют традиционные рентгенологические данные, указывающие на наличие статических поражений ладьевидной кости. Было описано, что 60% всех ладьевидно-лунных поражений не показывают аномалий на обычном рентгеновском изображении и поэтому их легко не заметить. Расширенная суставная щель между Os scaphoideum и Os lunatum на расстоянии > 3 мм, а также наклон двух запястных костей друг к другу указывает на возможный разрыв бандажа, но не является диагностическим признаком. Однако у пациентов с переломом дистального отдела лучевой кости более чем у половины пациентов с расстоянием SL > 3 мм на КТ также имеется расширение на противоположной стороне 38-52%. Единых конвенционально-рентгенологических критериев определения нестабильности лучезапястного сустава и ладьевидного расстояния не существует.

Однако, если ни одна из вышеперечисленных аномалий не может быть обнаружена на обычных рентгенологических изображениях, клиническое подозрение на сфолунную диссоциацию приводит к МР-томографии и артроскопии запястья. Компьютерная томография не является чувствительным методом для полостного поражения. С другой стороны, артро-КТ выявляет повреждение связок и эквивалентно артро-МРТ с чувствительностью 95%.

В современной литературе золотым стандартом диагностики повреждений ладьевидно-лунной связки является артроскопия. При использовании артроскопии запястья в качестве метода обследования связок ладьевидной кости у 7-64% всех пациентов с переломом дистального отдела лучевой кости обнаруживают разрыв, при внесуставных переломах лучевой кости частота ниже - 7-33%. Мы не требуем показательной артроскопии из-за повышенного хирургического риска и, следовательно, риска инфицирования.

До настоящего времени не проводилось исследований, в которых применялись клинические динамические функциональные тесты интраоперационно в условиях скрининга для оценки нестабильности ладьевидной кости при внутрисуставных переломах лучевой кости. При интраоперационном обнаружении поражения SL-полосы его можно поставить хирургическим путем под той же анестезией с использованием различных методов, таких как ленточный шов, повторная установка оссария, трансфиксация запястья или их комбинации.

Ядром исследования является фактическое вмешательство, на которое соглашаются пациенты. В этом случае пациентам проводят компьютерную томографию пораженного запястья при дистальных, внутрисуставных переломах лучевой кости с целью предоперационной диагностики помимо перелома возможных сопутствующих повреждений связок, в частности разрыва ладьевидно-лунной связки. С другой стороны, компьютерная томография без внутрисуставного введения контрастного вещества является стандартом для отображения точных кривых переломов при внутрисуставных переломах дистального отдела лучевой кости.

В последующем проверяют легочную стабильность при интраоперационном исследовании до и после остеосинтеза с помощью модифицированного нами динамического теста. С помощью этого теста также должно быть диагностировано соответствующее, т.е. нестабильное поражение лопаточно-луночного тракта.

Целью данного исследования является изучение нестабильности ладьевидной кости при дистальном внутрисуставном переломе лучевой кости и, таким образом, диагностика сопутствующего разрыва ладьевидно-лунной связки.

• Определение распространенности поражения ладьевидно-лунной связки при дистальных, внутрисуставных переломах лучевой кости
• Выявление нестабильности ладьевидной кости при дистанционном внутрисуставном переломе лучевой кости с интраоперационным проведением модифицированной динамической функциональной пробы с освещением

С полученными результатами интраоперационный тест можно будет использовать в будущем для диагностики поражений ладьевидно-лунных связок и выявления стойкой нестабильности запястья после остеосинтеза перелома лучевой кости.