Intraoperativ testning av scafolunat instabilitet i radiefraktur (ScaLu)

Radiefrakturer är de vanligaste frakturerna i vuxen ålder och står för cirka 17,5 % av alla frakturer. De vanligaste distala radiusfrakturer är cirka 57-66 % extraartikulära (AO typ A), följt av helt artikulära frakturer (AO typ C) med 25-35 % och de minst sällsynta partiella artikulära frakturerna (AO typ B) med 9 -15 %.

Frakturmekanismen vid distala radiusfrakturer är i de flesta fall ett fall på den förlängda handleden, mer sällan ett högenergitrauma. Det är inte ovanligt att det finns ytterligare åtföljande ledbandsskador, som lätt förbises.

5-64% av intraartikulära radiusfrakturer åtföljs av skador på det scapholunarära ligamentet. De flesta av dessa studier utförs dock i mindre serier, med endast ett undantag. En scapholunary bandlesion kan uppstå isolerat eller i kombination med en distal radiusfraktur, scaphoidfraktur eller perilunarisk luxation. Förekomsten av denna ligamentskada har ännu inte studerats tillräckligt. Akut ligamentskada som åtföljer skada på en distal radiusfraktur, klinisk testning av instabilitet med Watsons provokationstest är inte möjlig på grund av smärta. Således förbises ofta scapholunary dissociation initialt. Ytterligare senare undersökningar med hjälp av MRT eller artroskopi är nödvändiga för att diagnostisera de missade ledbandsskadorna.

I 5-10% av fallen är intraartikulära radiefrakturer associerade med fullständiga rupturer av det dorsala scapholunarary bandet, vilket leder till symptomatisk karpalinstabilitet med samtidig närvaro av en bristning av dorsala ligamentum intercarpale (DIC). Antalet obehandlade SL-bandskador i distala radiusfrakturer är i stort sett okänt.

En scapholunary bandlesion kan representeras i olika svårighetsgrader, beroende på den fortfarande bevarade delen av scapholunarary ligamentet och de omgivande yttre ligamenten. Partiella bristningar leder endast till smärta vid rörelse och resulterar i en liten begränsning av skafoidrörligheten. En scapholunary fullständig ruptur, å andra sidan, leder till en dissociation av ossa scaphoideum och lunatum, vilket resulterar i en Dorsal Intercalated Segment Instability (DISI). DISI felställning leder i sin tur på sikt till handledsartros, kallad SLAC Wrist, med sekundär utveckling av artros. Utvecklingen av hela sjukdomen tar 10-20 år. Utvecklingen av en SLAC Wrist kan motverkas förebyggande där en skafolär instabilitet - även inom ramen för en radiefraktur - upptäcks i ett tidigt skede och korrekt stabiliseras. Den kliniska relevansen och den rekommenderade behandlingen av scapholunary bandruptur har dock ännu inte definitivt klarlagts.

En fullständig bristning av det scapholunarary bandet ensamt leder inte nödvändigtvis till instabilitet. Bland annat visar en studie att dorsala ligamentum intercaraple spelar en mycket viktig roll i stabiliseringen av Os lunatum och Os scaphoideum. Endast med ytterligare ruptur av ligamentum intercaraple dorsal, bredvid ligamentum scapholunare, finns en Dorsal Intercalated Segment Instability.

Os lunatum och Os scaphoideum är kopplade till varandra av den scapholunarära tejpapparaten. Med en fullständig bristning av det scapholunarary bandet följer både os lunatum och osscaphoideum respektive självrörelse. Os scaphoideum kan inte längre utöva en kraft på Os lunatum. Således, utan motverkan, finns det en dragkraft på Os lunatum av det fortfarande intakta ligamentum lunotriquetrale och då Os lunatum palmar är bredare än dorsalt, skjuts Os lunatum över tiden in i en permanent position av extensionen och palmarens dislokation . Os scaphoideum är däremot anatomiskt "sned" mot handledens axel och har därmed en tendens till flexion. Böjningen av Os scaphoideum leder till en dorsal subluxation av os saphoideum till fossa radialis. Detta fenomen leder i sin tur till Dorsal Intercalated Segment Instability (DISI). Detta återspeglas av flexionen av os scaphoideum och förlängningen av os lunatum radiologiskt i det laterala upptaget med en ökning av den scapholunarära vinkeln > 60° (vanligtvis max 45)° och den radioskafoida vinkeln >15° igen. I det långa loppet utvecklar denna felställning en handledsartros som kallas SLAC Wrist (Scapho-Lunate Advanced Collaps) med sekundär utveckling av artros.

Effekten av obehandlad scapholunarary dissociation på handledens funktion är okänd trots rikliga studier, men alla med små serier. Det har dock visat sig att de leder till symtomatisk karpalinstabilitet, särskilt med ytterligare bristning av dorsala ligamentum intercarpale.

I en stor studie med 839 försökspersoner har 25,6 % av patienterna med distal radiusfraktur scapholunary dissociation omedelbart efter trauma, och endast 13,4 % fortsatte att ha en persi-sedat scpaholunary dissociation efter ompositionering och osteosyntes. Detta kan bäst förklaras av stabilisering på grund av ligamentotaxis i de yttre karpalligamenten.

En annan studie visade ett utmärkt långsiktigt resultat hos patienter som var stabila efter volar plateosteosyntes i distal radiusfraktur utan kirurgisk behandling av scafolunal dissociation i funktionstestet. Medan en gipsavgjutning leder till ett sämre resultat.

Watson-testet, som används i klinisk praxis, är en provokationsmanöver för att diagnostisera en eventuell skafolisk ligamentskada. Här fixeras Tubercel scaphoideum med tummen och samtidigt görs en handledsavvikelse från radiell duktion och flexion in i ulnar duktion och extension. Vid högre grad av instabilitet i betydelsen en fullständig ruptur av det scapholunarary bandet, är Watson-testet positivt om det förutom smärta finns en palpabel knäppning, på grund av en subluxation av den proximala scaphoidpolen över dorsal radie vid radiell avvikelse och efterföljande spontarposition i Fossaradierna vid Ulnadeviation. Detta test är dock inte genomförbart med färsk radiefraktur.

Åtföljande scapholunarära lesioner i radiusfrakturer är ofta underdiagnostiserade, även om de är upp till 54 % vid dislokerade, distala radiusfrakturer. En studie visar att intraartikulära radiefrakturer är dubbelt vanligare förknippade med skafolära lesioner än vad som ses vid radiologisk diagnostik, även om det finns konventionella-radiologiska suggestiva bevis för statiska skafolära bandlesioner. Det har beskrivits att 60 % av alla scapholunarära lesioner inte visar några abnormiteter i konventionell röntgenbild och därför lätt förbises. Ett vidgat ledgap mellan Os scaphoideum och Os lunatum med ett avstånd > 3 mm samt en lutning av de två karpalerna till varandra indikerar möjlig bandruptur men är inte diagnostiskt. Hos patienter med distal radiusfraktur har dock mer än hälften av patienterna med ett SL-avstånd > 3mm i ct också en förlängning på motsatt sida 38-52%. Det finns inga enhetliga konventionella-radiologiska kriterier för att bestämma handledens instabilitet och det skafolära avståndet.

Om ingen av ovanstående abnormiteter kan hittas i de konventionella radiologiska bilderna, leder dock en klinisk misstanke om scpholunary dissociation till en MR-tomografi och en artroskopi av handleden. En datortomografi är inte en känslig modalitet för en bandskada. En arthro-CT däremot upptäcker en ligamentskada och motsvarar arthro-MR med en känslighet på 95 %.

I aktuell litteratur är guldstandarden vid diagnos av ligamentskador artroskopi. Med handledsartroskopi som undersökningsteknik för skafoliska ligamentioner visar 7-64% av alla patienter med distal radiusfraktur en bristning, vid extraartikulära radiusfrakturer är förekomsten lägre med 7-33%. Vi kräver ingen vägledande artroskopi på grund av den ökade risken för operation och därmed även risken för infektion.

Hittills har det inte gjorts några studier som har använt ett kliniskt, dynamiskt funktionstest intraoperativt under screening, för att bedöma scapholunarary instabilitet i intraartikulära radiusfrakturer. Vid intraoperativ detektering av en SL-bandskada kan denna tillföras kirurgiskt under samma anestesi med olika metoder såsom bandsöm, bensömning, karpaltransfixering eller kombinationer.

Kärnan i studien är själva interventionen som patienterna förbinder sig till. I det här fallet får patienterna en datortomografi av den drabbade handleden vid distala, intraartikulära radiusfrakturer för att preoperativt, förutom fraktur, diagnostisera möjliga samtidiga ligamentskador, i synnerhet av det skafolära bandrupturen. Datortomografi utan intraartikulär administrering av kontrastmedel är å andra sidan en standard för att visa de exakta frakturkurvorna i intraartikulära frakturer med distala radie.

Därefter kontrolleras den scpaholunarära stabiliteten under intraoperativ utredning före och efter osteosyntes med ett dynamiskt test modifierat av oss. Med hjälp av detta test ska även en relevant, det vill säga en instabil scpaholunary bandlesion, diagnostiseras.

Syftet med denna studie är att undersöka scapholunous instabilitet i distal, intraartikulär radiusfraktur och därmed att diagnostisera en åtföljande scapholunary bandruptur.

• Bestämning av prevalensen av scapholunary band lesioner i distala, intraartikulära radiusfrakturer
• Detektering av skafolisk instabilitet i distanserad, intraartikulär radiefraktur, med intraoperativt genomförande av ett modifierat, dynamiskt funktionstest under belysning

Med resultaten kommer det intraoperativa testet att kunna användas i framtiden för diagnos av scapholunary bandlesioner och detektering av ihållande karpalinstabilitet efter osteosyntes av radiusfraktur.