Intraoperativní testování nestability skafolunátu u zlomeniny poloměru (ScaLu)

Zlomeniny radia jsou nejčastější zlomeniny v dospělosti a tvoří přibližně 17,5 % všech zlomenin. Nejčastější zlomeniny distálního radia jsou přibližně z 57–66 % mimokloubní (AO typ A), následují zcela kloubní zlomeniny (AO typ C) s 25–35 % a nejméně vzácné parciální kloubní zlomeniny (AO typ B) s 9 -15 %.

Mechanismus zlomeniny zlomenin distálního radia je ve většině případů pád na natažené zápěstí, méně často vysokoenergetické trauma. Nezřídka se objevují další doprovodná poranění vazů, která lze snadno přehlédnout.

5-64 % intraartikulárních zlomenin radia je doprovázeno poraněním skafolunárního vazu. Většina těchto studií se však až na jednu výjimku provádí v menších sériích. Scapholunární pásová léze se může vyskytnout izolovaně nebo v kombinaci se zlomeninou distálního radia, zlomeninou scaphoidea nebo perilunární luxací. Prevalence tohoto poranění vazů není dosud dostatečně prozkoumána. Akutní poškození skafolunárního vazu doprovázející poranění ke zlomenině distálního radia, klinické testování nestability pomocí Watsonova provokačního testu není možné z důvodu bolesti. Scapholunární disociace je tedy často zpočátku přehlížena. K diagnostice chybějících poranění vazů jsou nutná další pozdější vyšetření pomocí MRI nebo artroskopie.

V 5-10 % případů jsou intraartikulární zlomeniny radia spojeny s kompletními rupturami dorzálního skafolunárního pruhu, což vede k symptomatické karpální nestabilitě se současnou přítomností ruptury dorzálního ligamentum intercarpale (DIC). Počet neléčených lézí SL pruhu u zlomenin distálního radia je z velké části neznámý.

Scapholunární pruhová léze může být reprezentována v různém stupni závažnosti v závislosti na dosud zachované části scapholunárního ligamenta a okolních vnějších ligament. Částečné ruptury vedou pouze k bolesti při pohybu a mají za následek mírné omezení pohyblivosti scaphoideu. Scapholunární úplná ruptura na druhé straně vede k disociaci ossa scaphoideum a lunatum, což vede k dorzální interkalované nestabilitě segmentu (DISI). Špatné postavení DISI vede z dlouhodobého hlediska k osteoartróze zápěstí, nazývané SLAC Wrist, se sekundárním rozvojem osteoartrózy. Vývoj plného onemocnění trvá 10-20 let. Proti rozvoji SLAC Wrist lze preventivně působit tak, že skafolunární nestabilita – i v rámci zlomeniny radia – je včas odhalena a správně stabilizována. Klinická relevance a doporučená léčba ruptury skafolunárního pásu však dosud nebyly definitivně objasněny.

Samotné úplné protržení skafolunárního pruhu nemusí nutně vést k nestabilitě. Jedna studie mimo jiné ukazuje, že dorzální ligamentum intercaraple hraje velmi důležitou roli při stabilizaci Os lunatum a Os scaphoideum. Pouze při dodatečné ruptuře ligamentum intercaraple dorzální vedle ligamentum scapholunare vzniká dorzální interkalovaná nestabilita segmentu.

Os lunatum a Os scaphoideum jsou vzájemně spojeny scapholunárním páskovým aparátem. Při úplné ruptuře skafolunárního pruhu následuje os lunatum i oscaphoideum příslušný samopohyb. Os scaphoideum již nemůže působit silou na Os lunatum. Bez protiakce tedy působí tažná síla na Os lunatum dosud neporušeným ligamentum lunotriquetrale a da Os lunatum palmární je širší než dorzální, Os lunatum je časem vytlačeno do trvalé polohy extenze a luxace palmaren. . Os scaphoideum je naproti tomu anatomicky „šikmé“ k ose zápěstí a má tak tendenci k flexi. Flexe Os scaphoideum vede k dorzální subluxaci os saphoideum do fossa radialis. Tento jev zase vede k dorzální interkalované nestabilitě segmentu (DISI). To se projevuje flexí os scaphoideum a extenzí os lunatum radiologicky v laterálním vychytávání se zvětšením skafolunárního úhlu > 60° (obvykle maximálně 45)° a radioscaphoideálního úhlu opět > 15°. V dlouhodobém horizontu se z tohoto nesouososti vyvine osteoartróza zápěstí zvaná SLAC Wrist (Scapho-Lunate Advanced Collaps) se sekundárním rozvojem osteoartrózy.

Účinek neléčené skafolunární disociace na funkci zápěstí není přes četné studie neznámý, ale všechny s malými sériemi. Bylo však prokázáno, že vedou k symptomatické karpální nestabilitě, zejména při dodatečné ruptuře dorzálního ligamentum intercarpale.

Ve velké studii s 839 subjekty mělo 25,6 % pacientů se zlomeninou distálního radia skafolunární disociaci bezprostředně po traumatu a pouze 13,4 % pokračovalo v persisedativní skafolunární disociaci po repozici a osteosyntéze. To lze nejlépe vysvětlit stabilizací v důsledku ligamentotaxe zevních karpálních vazů.

Další studie prokázala vynikající dlouhodobý výsledek u pacientů, kteří byli stabilní po osteosyntéze volární dlahy u zlomeniny distálního radia bez chirurgického řešení skafolunální disociace ve funkčním testu. Kdežto sádrový odlitek vede k horšímu výsledku.

Watsonův test, jak se používá v klinické praxi, je provokačním manévrem k diagnostice možné léze skafolického vazu. Zde se palcem fixuje Tubercel scaphoideum a zároveň se provádí deviace zápěstí z radiální dukce a flexe do ulnární dukce a extenze. V případě vyššího stupně nestability ve smyslu úplné ruptury skafolunárního pruhu je Watsonův test pozitivní, pokud se kromě bolesti objeví i hmatné zaklapnutí, způsobené subluxací proximálního scaphoideálního pólu nad dorzálním radiem. při radiální deviaci a následné spontánní pozici v poloměru Fossa v Ulnadeviation. Tento test však není proveditelný s čerstvým lomem poloměru.

Doprovodné skafolunární léze u zlomenin radia jsou často poddiagnostikovány, i když jsou až 54 % u dislokovaných zlomenin distálního radia. Studie ukazuje, že intraartikulární zlomeniny radia jsou dvakrát častěji spojeny se scapholickými lézemi, než je vidět v radiologické diagnostice, ačkoli existují konvenčně-radiologické sugestivní důkazy pro statické léze scapholunárního pruhu. Bylo popsáno, že 60 % všech skafolunárních lézí nevykazuje žádné abnormality v konvenčním rentgenovém zobrazení, a jsou proto snadno přehlédnutelné. Rozšířená kloubní mezera mezi Os scaphoideum a Os lunatum se vzdáleností > 3 mm, stejně jako naklonění obou karpalií k sobě, ukazuje na možnou rupturu, ale není diagnostické. U pacientů se zlomeninou distálního radia má však více než polovina pacientů se vzdáleností SL > 3 mm v ct ​​extenzi i na opačné straně 38–52 %. Neexistují žádná jednotná konvenčně-radiologická kritéria pro stanovení nestability zápěstí a skafolunární vzdálenosti.

Pokud však na konvenčních radiologických snímcích nelze nalézt žádnou z výše uvedených abnormalit, klinické podezření na scfolunární disociaci vede k MR tomografii a artroskopii zápěstí. Počítačová tomografie není citlivou modalitou pro pruhovou lézi. Arthro-CT na druhé straně detekuje poranění vazů a je ekvivalentní artro MRI s citlivostí 95 %.

V současné literatuře je zlatým standardem v diagnostice poranění skafolunárního vazu artroskopie. Při použití artroskopie zápěstí jako vyšetřovací techniky skafolických vazů vykazuje 7–64 % všech pacientů se zlomeninou distálního radia rupturu, u extraartikulárních zlomenin radia je výskyt nižší o 7–33 %. Orientační artroskopii nevyžadujeme z důvodu zvýšeného rizika operace a tedy i rizika infekce.

Dosud nebyly provedeny žádné studie, které by využívaly klinický dynamický funkční test intraoperačně v rámci screeningu k posouzení skafolunární nestability u intraartikulárních zlomenin radia. S intraoperační detekcí léze SL pruhu může být provedena chirurgicky ve stejné anestezii různými metodami, jako je šev pruhu, reinzerce kostnice, karpální transfixace nebo kombinace.

Jádrem studie je vlastní intervence, ke které se pacienti zavazují. V tomto případě se pacientům provádí počítačová tomografie postiženého zápěstí u distálních, intraartikulárních zlomenin radia, aby se kromě zlomeniny předoperačně diagnostikovala možná doprovodná poranění vazů, zejména ruptura skafolunárního pásu. Počítačová tomografie bez intraartikulárního podání kontrastní látky je naproti tomu standardem pro zobrazení přesných křivek zlomenin u intraartikulárních zlomenin distálního radia.

Následně je v rámci intraoperačního vyšetření před a po osteosyntéze kontrolována scpaholunární stabilita námi modifikovaným dynamickým testem. Pomocí tohoto testu má být také diagnostikována relevantní, tj. nestabilní léze scpaholunárního pruhu.

Cílem této studie je vyšetřit skafoluózní nestabilitu u distální, intraartikulární zlomeniny radia a diagnostikovat tak doprovodnou rupturu skafolunárního pásu.

• Stanovení prevalence lézí skafolunárního pruhu u distálních, intraartikulárních zlomenin radia
• Detekce skafolické nestability u distanční, intraartikulární zlomeniny radia, s intraoperačním provedením modifikovaného dynamického funkčního testu za osvětlení

Díky výsledkům bude možné intraoperační test v budoucnu využít pro diagnostiku lézí skafolunárního pruhu a detekci přetrvávající karpální nestability po osteosyntéze zlomeniny radia.