Intraoperativ testing av scapholunate ustabilitet i radiusfraktur (ScaLu)

Radiusbrudd er de vanligste bruddene i voksen alder og utgjør omtrent 17,5 % av alle brudd. De vanligste distale radiusfrakturene er ca. 57-66 % ekstraartikulære (AO type A), etterfulgt av fullstendig artikulære frakturer (AO type C) med 25-35 % og de minst sjeldne partielle leddbruddene (AO type B) med 9 -15 %.

Bruddmekanismen ved distale radiusfrakturer er i de fleste tilfeller et fall på det utvidede håndleddet, sjeldnere et høyenergitraume. Det er ikke uvanlig at det er ytterligere medfølgende leddbåndsskader, som lett overses.

5-64% av intraartikulære radiusfrakturer er ledsaget av skader i det scapholunarære ligamentet. De fleste av disse studiene er imidlertid utført i mindre serier, med bare ett unntak. En scapholular båndlesjon kan oppstå isolert eller i kombinasjon med en distal radiusfraktur, scaphoidfraktur eller perilunær luksasjon. Forekomsten av denne ligamentskaden er ennå ikke tilstrekkelig studert. Akutt scapholular ligamentskade som følger med skade på en distal radiusfraktur, klinisk testing av ustabilitet ved hjelp av Watson provokasjonstest er ikke mulig på grunn av smerte. Dermed blir scapholunary dissosiation ofte i utgangspunktet oversett. Ytterligere senere undersøkelser ved hjelp av MR eller artroskopi er nødvendig for å diagnostisere de tapte ligamentære skadene.

I 5-10% av tilfellene er intraartikulære radiusfrakturer assosiert med fullstendige rupturer av det dorsale scapholunary bandet, noe som fører til symptomatisk karpal ustabilitet med samtidig tilstedeværelse av en ruptur av dorsale ligamentum intercarpale (DIC). Antall ubehandlede SL-båndlesjoner i distale radiusfrakturer er stort sett ukjent.

En scapholular båndlesjon kan representeres i forskjellige alvorlighetsgrader, avhengig av den fortsatt bevarte delen av scapholunarary ligament og de omkringliggende ytre ligamentene. Delvise rupturer fører kun til smerter under bevegelse og resulterer i en liten begrensning av skafoidmobiliteten. En scapholunary fullstendig ruptur, derimot, fører til en dissosiasjon av ossa scaphoideum og lunatum, noe som resulterer i en Dorsal Intercalated Segment Instability (DISI). DISI feilstilling fører igjen på sikt til håndleddsartrose, kalt SLAC Wrist, med sekundær utvikling av artrose. Utviklingen av full sykdom tar 10-20 år. Utviklingen av et SLAC Wrist kan motvirkes forebyggende der en scapholarisk ustabilitet - også innenfor rammen av et radiusbrudd - oppdages på et tidlig stadium og stabiliseres korrekt. Imidlertid er den kliniske relevansen og den anbefalte behandlingen av scapholarisk båndruptur ennå ikke definitivt avklart.

Et fullstendig brudd på det scapholunarære båndet alene fører ikke nødvendigvis til ustabilitet. En studie viser blant annet at dorsal ligamentum intercaraple spiller en svært viktig rolle i stabiliseringen av Os lunatum og Os scaphoideum. Bare med ytterligere ruptur av ligamentum intercaraple dorsal, ved siden av ligamentum scapholunare, er det en Dorsal Intercalated Segment Instability.

Os lunatum og Os scaphoideum er koblet med hverandre av det scapholunarære tapeapparatet. Med en fullstendig ruptur av det scapholunarære båndet følger både os lunatum og osscaphoideum den respektive selvbevegelsen. Os scaphoideum kan ikke lenger utøve en kraft på Os lunatum. Dermed, uten motvirkning, er det en trekkkraft på Os lunatum av det fortsatt intakte ligamentum lunotriquetrale og da Os lunatum palmar er bredere enn dorsal, skyves Os lunatum over tid inn i en permanent posisjon av forlengelsen og palmaren dislokasjon . Os scaphoideum er derimot anatomisk "skrå" mot håndleddsaksen og har dermed en tendens til fleksjon. Bøyningen av Os scaphoideum fører til en dorsal subluksasjon av os saphoideum til fossa radialis. Dette fenomenet fører igjen til Dorsal Intercalated Segment Instability (DISI). Dette reflekteres av bøyningen av os scaphoideum og ekstensjonen av os lunatum radiologisk i det laterale opptaket med en økning av den scapholunarære vinkelen > 60° (vanligvis maksimalt 45)° og den radioscapoidale vinkelen >15° igjen. På lang sikt utvikler denne feiljusteringen en håndleddsartrose kalt SLAC Wrist (Scapho-Lunate Advanced Collaps) med sekundær utvikling av artrose.

Effekten av ubehandlet scapholunarær dissosiasjon på håndleddsfunksjon er ukjent til tross for rikelig med studier, men alle med små serier. Det er imidlertid bevist at de fører til symptomatisk karpal ustabilitet, spesielt med ytterligere ruptur av dorsal ligamentum intercarpale.

I en stor studie med 839 forsøkspersoner har 25,6 % av pasientene med distal radiusfraktur scapholunarisk dissosiasjon umiddelbart etter traumer, og bare 13,4 % fortsatte å ha en persi-sedert scpaholunarær dissosiasjon etter reposisjonering og osteosyntese. Dette kan best forklares med stabilisering på grunn av ligamentotaxis av de ytre karpalbåndene.

En annen studie viste et utmerket langtidsresultat hos pasienter som var stabile etter volar plateosteosyntese i distal radiusfraktur uten kirurgisk behandling av scafolunal dissosiasjon i funksjonstesten. Mens en gipsavstøpning fører til et dårligere resultat.

Watson-testen, slik den brukes i klinisk praksis, er en provokasjonsmanøver for å diagnostisere en mulig skafolisk ligamentlesjon. Her fikseres Tubercel scaphoideum med tommelen og samtidig utføres en håndleddsavvik fra radial duksjon og fleksjon inn i ulnar duksjon og ekstensjon. Ved høyere grad av ustabilitet i betydningen en fullstendig ruptur av det scapholarary bandet, er Watson-testen positiv hvis det i tillegg til smerte er en palpabel snap, på grunn av en subluksasjon av den proksimale scaphoid-polen over dorsal radius ved radial avvik og påfølgende spontarposisjon i Fossa-radiene ved Ulnadeviasjon. Imidlertid er denne testen ikke gjennomførbar med fersk radiusbrudd.

Medfølgende scapholunarlesjoner i radiusfrakturer er ofte underdiagnostisert, selv om de er opptil 54 % ved dislokerte, distale radiusfrakturer. En studie viser at intraartikulære radiusfrakturer er to ganger oftere assosiert med skafolære lesjoner enn i radiologisk diagnostikk, selv om det er konvensjonelt-radiologiske bevis for statiske skafolære båndlesjoner. Det er beskrevet at 60 % av alle scapholunarære lesjoner ikke viser noen abnormiteter i konvensjonelle røntgenbilder og derfor lett overses. En utvidet leddspalte mellom Os scaphoideum og Os lunatum med en avstand > 3mm samt en vipping av de to carpalia til hverandre indikerer mulig båndbrudd, men er ikke diagnostisk. Hos pasienter med distal radiusfraktur har imidlertid mer enn halvparten av pasientene med SL-avstand > 3mm i ct også en ekstensjon på motsatt side 38-52 %. Det er ingen ensartede konvensjonelt-radiologiske kriterier for å bestemme ustabiliteten til håndleddet og den skafolære avstanden.

Hvis ingen av de ovennevnte abnormitetene kan påvises i de konvensjonelle radiologiske bildene, vil imidlertid en klinisk mistanke om scpholunary dissosiasjon føre til en MR-tomografi og en artroskopi av håndleddet. En datatomografi er ikke en sensitiv modalitet for en båndlesjon. En arthro-CT, derimot, oppdager en leddbåndsskade og tilsvarer arthro MR med en sensitivitet på 95 %.

I dagens litteratur er gullstandarden for diagnostisering av skader i leddbånd artroskopi. Ved bruk av håndleddsartroskopi som undersøkelsesteknikk for skafoliske ligamenter viser 7-64 % av alle pasienter med distal radiusfraktur en ruptur, ved ekstraartikulære radiusfrakturer er forekomsten lavere med 7-33 %. Vi krever ikke veiledende artroskopi på grunn av økt risiko for operasjon og dermed også infeksjonsrisiko.

Foreløpig har det ikke vært studier som har brukt en klinisk, dynamisk funksjonstest intraoperativt under screening, for å vurdere scapholular ustabilitet ved intraartikulære radiusfrakturer. Ved intraoperativ påvisning av en SL-båndlesjon kan denne tilføres kirurgisk under samme narkose med forskjellige metoder som båndsøm, ossary reinsertion, carpal transfixing eller kombinasjoner.

Kjernen i studien er selve intervensjonen som pasientene forplikter seg til. I dette tilfellet mottar pasienter en datatomografi av det affiserte håndleddet ved distale, intraartikulære radiusfrakturer for preoperativt, i tillegg til fraktur, å diagnostisere mulige samtidige ligamentiske skader, spesielt av ruptur av scapholunary band. Datatomografi uten intraartikulær kontrastmiddeladministrasjon er derimot en standard for å vise de eksakte frakturkurvene i intraartikulære, distale radiusfrakturer.

Deretter sjekkes den scpaholunarære stabiliteten under intraoperativ undersøkelse før og etter osteosyntese med en dynamisk test modifisert av oss. Ved hjelp av denne testen skal også en relevant, det vil si en ustabil scpaholunary bandlesjon, diagnostiseres.

Målet med denne studien er å undersøke scapholunous ustabilitet i distal, intraartikulær radiusfraktur og dermed å diagnostisere en medfølgende scapholunær båndruptur.

• Bestemmelse av prevalensen av scapholariske båndlesjoner i distale, intraartikulære radiusfrakturer
• Påvisning av skafolisk ustabilitet ved distanse, intraartikulær radiusfraktur, med intraoperativ utførelse av en modifisert, dynamisk funksjonstest under belysning

Med resultatene vil den intraoperative testen i fremtiden kunne brukes til diagnostisering av scapholariske båndlesjoner og påvisning av vedvarende karpalinstabilitet etter osteosyntese av radiusfraktur.