A scapholunate instabilitásának intraoperatív vizsgálata sugártörés esetén (ScaLu)

A sugártörések a leggyakoribb törések felnőttkorban, és az összes törések körülbelül 17,5%-át teszik ki. A leggyakoribb distalis radius törések körülbelül 57-66%-ban extraartikuláris törések (AO típus), ezt követik a teljesen ízületi törések (AO C típus) 25-35%-kal és a legkevésbé ritka részleges ízületi törések (AO B típus) 9 -15%.

A distalis radius törések törési mechanizmusa a legtöbb esetben a nyújtott csuklón történő esés, ritkábban nagy energiájú trauma. Nem ritka, hogy további kísérő ínszalagsérülések is előfordulnak, amelyek könnyen figyelmen kívül hagyhatók.

Az intraartikuláris sugártörések 5-64%-át a scapholunaris ínszalag sérülése kíséri. A legtöbb ilyen vizsgálatot azonban kisebb sorozatokban végzik, egyetlen kivétellel. A scapholunaris sáv elváltozás izoláltan vagy disztális radius töréssel, scaphoid töréssel vagy perilunáris luxatióval kombinálva fordulhat elő. Ennek az ínszalagsérülésnek a prevalenciáját még nem vizsgálták kellőképpen. A distalis radius törés sérülését kísérő heveny scapholuáris ínszalag károsodás, az instabilitás klinikai vizsgálata Watson provokációs teszttel a fájdalom miatt nem lehetséges. Így a scapholunáris disszociációt kezdetben gyakran figyelmen kívül hagyják. Az elmulasztott ínszalagsérülések diagnosztizálásához további, későbbi MRI vagy artroszkópiás vizsgálatok szükségesek.

Az esetek 5-10%-ában az intraartikuláris sugártörések a dorsalis scapholunaris szalag teljes szakadásával járnak, ami tünetekkel járó carpalis instabilitáshoz vezet a dorsalis ligamentum intercarpale (DIC) egyidejű szakadásával. A distalis radius törésekben a kezeletlen SL sáv elváltozások száma nagyrészt ismeretlen.

A scapholunaris szalag elváltozások különböző súlyossági fokokban ábrázolhatók, attól függően, hogy a scapholunaris ínszalag még megőrzött része és a környező külső szalagok milyen mértékben vannak jelen. A részleges szakadások csak mozgás közben okoznak fájdalmat, és enyhén korlátozzák a vállhártya mozgékonyságát. A scapholunaris teljes ruptura viszont az ossa scaphoideum és a lunatum disszociációjához vezet, ami Dorsalis Intercalated Segment Instabilitást (DISI) eredményez. A DISI helytelen helyzete hosszú távon a csukló osteoarthritishez, az úgynevezett SLAC Wristhez vezet, az osteoarthritis másodlagos kialakulásával. A teljes betegség kialakulása 10-20 évig tart. A SLAC Csukló kialakulása megelőzhető, ha a scapholuáris instabilitást - radiustörés keretében is - korai stádiumban észlelik és megfelelően stabilizálják. A scapholunaris szalagszakadás klinikai jelentősége és javasolt kezelése azonban még nem tisztázott véglegesen.

A scapholunaris szalag teljes szakadása önmagában nem feltétlenül vezet instabilitáshoz. Egyebek mellett egy tanulmány azt mutatja, hogy a dorsalis ligamentum intercaraple nagyon fontos szerepet játszik az Os lunatum és az Os scaphoideum stabilizálásában. Csak a ligamentum intercaraple dorsalis további szakadása esetén, a ligamentum scapholunare mellett áll fenn a dorzális interkalált szegmens instabilitása.

Az Os lunatum és az Os scaphoideum a scapholunáris szalagkészülékkel kapcsolódnak egymáshoz. A scapholunaris sáv teljes szakadásával mind az os lunatum, mind az osscaphoideum követi a megfelelő önmozgást. Az Os scaphoideum már nem tud erőt kifejteni az Os lunatumra. Így ellenhatás nélkül a még ép ligamentum lunotriquetrale húzóerőt fejt ki az Os lunatumra, és da az Os lunatum palmar szélesebb, mint a dorzális, az Os lunatum idővel az extenzió és a palmaren diszlokáció állandó helyzetébe kerül. . Az Os scaphoideum viszont anatómiailag a csukló tengelyéhez képest "ferdén" van, így hajlamos a hajlításra. Az Os scaphoideum flexiója az os saphoideum dorsalis subluxációjához vezet a fossa radialis felé. Ez a jelenség pedig a Dorsalis Intercalated Segment Instabilitáshoz (DISI) vezet. Ezt tükrözi az os scaphoideum flexiója és az os lunatum radiológiai extenziója az oldalsó felvételben a scapholunáris szög > 60°-os (általában maximum 45)°-os és a radioscaphoidalis ismét >15°-os növekedésével. Hosszú távon ez az eltolódás a csukló osteoarthritist, az úgynevezett SLAC Wrist (Scapho-Lunate Advanced Collaps) kialakulását okozza az osteoarthritis másodlagos kialakulásával.

A kezeletlen scapholunaris disszociáció hatása a csukló működésére a bőséges vizsgálatok ellenére nem ismert, de mindezt kis sorozatokkal. Azonban bebizonyosodott, hogy tünetekkel járó carpalis instabilitáshoz vezetnek, különösen a dorsalis ligamentum intercarpale további szakadása esetén.

Egy 839 alany bevonásával végzett nagy vizsgálatban a radius disztális törésben szenvedő betegek 25,6%-ánál a scapholuáris disszociáció közvetlenül a traumát követően jelentkezett, és csak 13,4%-uk volt továbbra is nyugtatólagos scpaholunaris disszociáció a repozíció és az osteosynthesis után. Ez leginkább az extrinsic carpalis szalagok ligamentotaxisa miatti stabilizációval magyarázható.

Egy másik tanulmány kiváló hosszú távú eredményt mutatott olyan betegeknél, akik stabilak voltak a voláris lemez osteosynthesisét követően a distalis radius törésben a scapholunalis disszociáció műtéti kezelése nélkül a funkcionális tesztben. A gipszkötés viszont rosszabb eredményhez vezet.

A klinikai gyakorlatban alkalmazott Watson-teszt provokációs manőver egy esetleges scapholikus ínszalag-lézió diagnosztizálására. Itt hüvelykujjal rögzítik a Tubercel scaphoideumot, és ezzel egyidejűleg csukló eltérést hajtanak végre a radiális dukciótól, valamint az ulnáris duktiumba és extenzióba való flexiót. Nagyobb fokú instabilitás esetén a scapholunaris sáv teljes szakadásának értelmében a Watson-teszt akkor pozitív, ha a fájdalom mellett tapintható csattanás is tapasztalható a proximális scaphoid pólus dorsalis sugár feletti subluxációja miatt. radiális eltérésnél és ezt követő spontáris pozícióban a Fossa sugaraknál az Ulnadeviációnál. Ez a vizsgálat azonban friss sugártöréssel nem kivitelezhető.

A radius töréseknél a kísérő scapholunaris elváltozásokat gyakran aluldiagnosztizálják, bár a diszlokált, disztális radius töréseknél akár 54%-uk is előfordulhat. Egy tanulmány kimutatta, hogy az intraartikuláris sugártörések kétszer gyakrabban társulnak scapholicus elváltozásokhoz, mint a radiológiai diagnosztikában, bár vannak hagyományos-radiológiai szuggesztív bizonyítékok a statikus scapholunaris sáv elváltozásokra. Leírták, hogy az összes scapholunaris elváltozás 60%-a nem mutat eltérést a hagyományos röntgenfelvételeken, ezért könnyen figyelmen kívül hagyható. Az Os scaphoideum és az Os lunatum közötti megnagyobbodott ízületi rés > 3 mm távolsággal, valamint a két carpalia egymáshoz dőlése valószínűsíthető szalagtörést jelez, de nem diagnosztikus. A distalis radius törésben szenvedő betegeknél azonban a ct-ban 3 mm-nél nagyobb SL távolságú betegek több mint felében az ellenkező oldalon is van nyúlás 38-52%. Nincsenek egységes konvencionális-radiológiai kritériumok a csukló instabilitásának és a scapholunáris távolság meghatározására.

Ha azonban a hagyományos radiológiai felvételeken a fenti eltérések egyike sem található, a scpholunáris disszociáció klinikai gyanúja MR-tomográfiát és csukló artroszkópiát von maga után. A számítógépes tomográfia nem érzékeny módszer a sávos elváltozásokra. Az arthro-CT viszont ínszalagsérülést észlel, és 95%-os érzékenységgel egyenértékű az arthro MRI-vel.

A jelenlegi irodalomban a scapholunaris ínszalagsérülések diagnosztizálásának arany standardja az artroszkópia. A csukló artroszkópiát, mint a scapholikus ínszalagok vizsgálati technikáját alkalmazva a distalis radius töréses betegek 7-64%-ánál mutatkozik repedés, extraartikuláris sugártörésben az incidencia alacsonyabb, 7-33%-kal. Nem igényelünk indikatív artroszkópiát a fokozott műtéti és ezáltal fertőzésveszély miatt.

Eddig nem végeztek olyan vizsgálatokat, amelyek klinikai, dinamikus funkcionális tesztet alkalmaztak volna intraoperatív szűrés alatt, az intraartikuláris sugártörések scapholuna instabilitásának felmérésére. Az SL-sávos elváltozás intraoperatív kimutatásával ez sebészeti úton, ugyanabban az érzéstelenítésben, különböző módszerekkel, például szalagvarrattal, osszárium-visszahelyezéssel, kéztőtranszfixációval vagy kombinációkkal ellátható.

A vizsgálat lényege az a tényleges beavatkozás, amely mellett a betegek elkötelezik magukat. Ebben az esetben a betegek distalis, intraartikuláris sugártöréseknél az érintett csuklóról számítógépes tomográfiát kapnak, hogy a törésen túlmenően a műtét előtt diagnosztizálják az esetleges egyidejű ínszalagsérüléseket, különösen a scapholunaris szalagszakadást. Az intraartikuláris kontrasztanyag beadása nélkül végzett számítógépes tomográfia ezzel szemben az intraartikuláris, disztális sugártörések pontos törési görbéinek megjelenítésének szabványa.

Ezt követően az oszteoszintézis előtt és után intraoperatív vizsgálat során a scpaholunáris stabilitást egy általunk módosított dinamikus teszttel ellenőrizzük. A teszt segítségével egy releváns, azaz egy instabil scpaholunaris sáv elváltozást is diagnosztizálni kell.

A tanulmány célja a scapholunus instabilitás vizsgálata distalis, intraartikuláris radius törésben, és ezzel a kísérő scapholunaris szalagszakadás diagnosztizálása.

• A scapholunaris sáv elváltozások prevalenciájának meghatározása distalis, intraartikuláris radius törésekben
• Scapholikus instabilitás kimutatása távolsági, intraartikuláris radius törésben, módosított, dinamikus funkcionális teszt intraoperatív elvégzésével megvilágítás mellett

Az eredmények alapján az intraoperatív teszt a jövőben a scapholunaris szalag elváltozások diagnosztizálására és a radius törés osteosynthesisét követő perzisztens carpalis instabilitás kimutatására használható.