näyttöön perustuvien kliinisten ohjeiden noudattaminen akuutin sappihaimatulehduksen hoidossa (MANCTRA-1)

Tausta

Akuutti haimatulehdus (AP) on haiman tulehduksellinen sairaus, jonka yleisimmin aiheuttaa sappikivet tai liiallinen alkoholin käyttö. Se on hallinnollinen haaste ja merkittävä terveydenhuollon taakka. AP:n ilmaantuvuus vaihtelee maailmanlaajuisesti 5-30 tapauksesta 100 000:ta kohden asukasta/vuosi, ja on näyttöä siitä, että ilmaantuvuus on lisääntynyt viime vuosina. AP:n kokonaiskuolleisuusaste on noin 5 %, ja sen odotetaan olevan korkeampi taudin vakavammissa vaiheissa. Useimmissa tapauksissa (80 %) AP:n lopputulos on nopeasti myönteinen. Akuutti nekrotisoiva haimatulehdus (ANP) voi kuitenkin kehittyä jopa 20 %:ssa tapauksista, ja siihen liittyy huomattava määrä varhaista elinten vajaatoimintaa (38 %), joka vaatii jonkinlaisen kirurgisen/endoskooppisen toimenpiteen (38 %) ja kuoleman (15 %). ).

Yhdysvalloissa AP on johtava laitoshoidon aiheuttaja maha-suolikanavan sairauksien joukossa: yli 270 000 potilasta joutuu sairaalahoitoon AP:n vuoksi vuosittain, joiden kokonaiskustannukset ovat yli 2,5 miljardia dollaria vuodessa. Euroopassa Yhdistyneen kuningaskunnan AP:n ilmaantuvuuden arvioidaan olevan 15–42 tapausta 100 000:ta kohden vuodessa, ja se kasvaa 2,7 % joka vuosi.

Useat tieteelliset järjestöt julkaisivat kliinisen käytännön ohjeensa, jossa suosituksia AP:n hoidosta. Näiden ohjeiden pääaiheet ovat diagnoosi, antibioottihoito, hoito teho-osastolla, kirurginen ja leikkaushoito sekä avoimen vatsan hoito.

Sappien AP-tarkastuksia on suoritettu Italiassa, Saksassa, Ranskassa ja Englannissa, ja tulokset ovat melko pettymys. Näissä tarkastuksissa sapen AP:n hoito poikkesikin huomattavasti suosituksista. Esimerkiksi alle 15 % vastanneista ilmoitti noudattavansa tiukasti kaikkia Saksan ohjeisiin sisältyviä suosituksia, ja 25,8 % potilaista ei saanut lopullista hoitoa sapen AP:hen vuoden sisällä Yhdistyneessä kuningaskunnassa.

Tuoreessa Singaporessa tehdyssä tutkimuksessa, jonka tarkoituksena oli tarkastella AP-potilaiden kliinistä hoitoa HPB-lähetekeskuksessa, havaittiin vuoden 2013 International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Associationin (APA) ja vuoden 2015 japanilaisten ohjeiden noudattamisen arvioimiseksi. että vain 50 % potilaista sai Ringerin laktaattia alustavaan nesteen elvyttämiseen, 38,7 % sai antibiootteja ennaltaehkäisynä, 21,4 %:lla potilaista, joilla oli vaikea AP, oli varhainen enteraalinen ravitsemus ja vain 21,4 %:lla potilaista, joilla oli sapen AP, tehtiin indeksikolekystektomia suosituksista huolimatta. Toisessa äskettäisessä kanadalaisen ryhmän tutkimuksessa vain 25 %:lle potilaista, joilla oli sappikivet AP, tehtiin kolekystektomia samalla vastaanotolla. Lisäksi vain neljännekselle potilaista, joille kolekystektomia ei ollut mahdollista, tehtiin ERCP ja sulkijalihas, ja vain kolmanneksella potilaista, joilla oli sappikivet AP ja kuvantamisella varmistettu tukkeutunut yhteinen sappitiehy, oli ERCP ja sulkijalihas. Varhaista kolekystektomiaa koskevan suosituksen hidasta täytäntöönpanoa on raportoitu myös tanskalaisessa tutkimuksessa, jossa pyrittiin noudattamaan sappikivitautipotilaiden hoidon kansallisen vertailuohjelman suosituksia, ja Italiassa havaittiin vastaavanlainen ohjeiden noudattamatta jättäminen lähinnä indikaatioita endoskooppiseen ja kirurgiseen hoitoon.

Päinvastoin, äskettäinen ruotsalainen tutkimus on osoittanut, että nykyisten AP-ohjeiden noudattaminen parantaa toistumisen määrää ja siihen liittyviä kustannuksia. Kirjoittajat havaitsivat, että 80 %:lle potilaista, joilla oli sapen AP, tehtiin lopullinen hoito ensimmäisen kohtauksen aikana (68 % kolekystektomia, 17 % ERCP ja sulkijalihas, 15 % molemmat interventiot).

Lisäksi on raportoitu merkittäviä yleisiä eroja sappikivien AP:n HPB-asiantuntijoiden ja ei-spesialistien käytännön välillä, erityisesti mitä tulee vakavuuden arvioimiseen, TT-tutkimuksen indikaatioon ja ajoitukseen, ravitsemustukeen ja yhteisten sappitiehyiden arvioinnissa ennen kolekystektomiaa.

Nämä havainnot tukevat näkemystä, että pelkästään kansallisesti tai kansainvälisesti kehitettyjen ja hyväksyttyjen ohjeiden julkaiseminen ei riitä muuttamaan ei-asiantuntijoiden käytäntöä ja herättää kysymyksen, miten ohjesuosituksia voitaisiin parhaiten levittää. Aiemmat raportit, mukaan lukien Ranskasta vuonna 2012, ovat osoittaneet, että sappiperäisten AP-potilaiden hoidossa havaittiin suuria muutoksia Ranskan ohjeiden julkaisemisen jälkeen. Erityisesti mainittujen ohjeiden julkaisemisen jälkeen lipaasitasoja mitattiin AP-diagnoosin määrittämiseksi 99 %:lla (vs. 83 % ennakkosuosituksista) ja CT-skannaus tehtiin 48 tunnin kohdalla 69 %:lla (vs. 29 % ennakkoohjeita) AP:n vakavuuden arvioimiseksi. 20 % ehdotti antibioottiprofylaksia ja enteraalista ravintoa (vs. 57 % ennakkosuosituksia) ja 58 % (vs. 25 % esiohjeita) nekrotisoivaan AP:hen.

Haimanekroosin hoito Haimanekroosin infektio on hallitseva tekijä pitkäaikaiseen sairastumiseen ja myöhäiseen kuolleisuuteen potilailla, joilla on vaikea AP. ANP-potilaiden alaryhmällä voi olla monimutkainen ja pitkittynyt kliininen kulku, johon liittyy jopa 30 %:n kuolleisuus, jos nekroottiseen kokoelmaan kehittyy infektio. Haimanekroosipotilaiden optimaalinen hoito vaatii monitieteistä lähestymistapaa, ja tälle potilasalaryhmälle on äskettäin julkaistu erityisiä ohjeita. Vaikka antibioottiprofylaksia voi estää tai vähentää nekroosin kolonisaatiota, tätä lähestymistapaa arvioivien RCT-tulosten ja meta-analyysien tulokset eivät tue profylaksia. Tästä syystä kansainvälisesti sovellettavien suositusten mukaan suonensisäistä antibioottiprofylaksiaa ei suositella AP:n infektiokomplikaatioiden ehkäisyyn. Useat maailmanlaajuiset katsaukset, joissa arvioidaan raportteja antibioottien käytöstä AP:n ennaltaehkäisyssä eri puolilta maailmaa, ovat kuitenkin osoittaneet tällaisen käyttäytymisen leviämisen.

COVID-19 ja AP:n hallinta Vuonna 2020 Covid-19-viruksen leviäminen on edustanut pandemiaa, jolla on ollut syvällinen vaikutus myös kirurgiseen yhteisöön. Hoitoa tarvitsevien potilaiden määrän jatkuva kasvu on ollut valtava haaste monien mukana olevien maiden terveydenhuoltojärjestelmille ja saattaa olla niiden murtumiskohta. Hätätilanteessa resurssit on keskitettävä ja käytettävä järkevästi sekä pandemian hallintaan että jo olemassa olevien sairauksien hoitamiseen. Tässä yhteydessä suurin osa kirurgisista osastoista joutui suunnittelemaan toimintansa uudelleen ja asettamaan etusijalle kiireelliset/aiotut kirurgiset tapaukset ja ei-siirrettävät onkologiset tapaukset. On olemassa monia tapoja, joilla Covid-19-pandemian puhkeaminen on voinut vaikuttaa sappien AP-potilaiden päivittäiseen kliiniseen käytäntöön, mikä on myös johtanut ohjeiden suositusten noudattamatta jättämiseen, erityisesti niihin, jotka koskevat varhaista ja lopullista kolekystektomian hoitoa. tai ERCP ja sphincterotomia. Ensinnäkin suositus lykätä kaikkia ei-kiireellisiä endoskooppisia toimenpiteitä pandemian huipun aikana. Toiseksi suositus tulehduksellisten tilojen, kuten akuutin kolekystiitin ja akuutin umpilisäkkeentulehduksen, konservatiivisesta hoidosta aina kun mahdollista.

Tutkimuksen perusteet Huolimatta olemassa olevista näyttöön perustuvista käytännön ohjeista sapen AP:n hoidossa, kliininen suositusten noudattaminen on Euroopassa heikkoa. Tämän alan tutkimuksissa on havaittu suuria eroja näyttöön perustuvien suositusten ja päivittäisen kliinisen käytännön välillä.

Monet uskovat, että kliiniset ohjeet auttaisivat vähentämään sopimatonta vaihtelua käytännössä, että ne tarjoavat rationaalisen perustan lähetteelle ja auttaisivat vähentämään epävarmuutta joidenkin sairauksien hoidossa. Kliiniset ohjeet tarjoavat myös pohjan lääketieteen jatkokoulutukselle ja voivat parantaa terveydenhuollon kustannusten hallintaa. Kansallisten ja/tai kansainvälisten ohjeiden arvo riippuu kuitenkin suuresti niiden täytäntöönpanostrategiasta.

Vaikka sapen AP:n hoitoon on julkaistu erilaisia ​​ohjeita, niitä ei ole tutkittu kunnolla ja noudattaminen on yleensä ollut epätyydyttävää. AP:n hallinnan puutteista ja standardoinnin puutteesta on raportoitu maailmanlaajuisesti.

Yleisimmin raportoituja eroja kliinisen käytännön ja AP-ohjeiden välillä ovat TT-kuvauksen indikaatiot, keinotekoisen ravitsemustuen tarve ja ajoitus, antibioottien käyttöaiheet ja sapen AP:n kirurginen/endoskopinen hoito.

MANCTRA-1 voi tunnistaa useita laadun parantamiseen tarvittavia alueita, jotka edellyttävät uusia toteutusstrategioita.

Tutkimuksen tarkoitus Koska kliininen noudattaminen AP:n suositusten kanssa on heikkoa ja ohjesuositusten täytäntöönpanon vaikutusta sapen AP:ssa ei ole globaalisti tutkittu kunnolla, on käynnistetty MANCTRA-1-tutkimus, jonka tavoitteena on osoittaa alueita, joilla on tällä hetkellä alle optimaalinen toteutus nykyaikaisista sapen AP:n ohjeista. Nykyisten ohjeiden noudattamatta jättämisen vuoksi alioptimaalisen hoidon pääalueita selvitetään, jotta saadaan pohjaa useiden AP-potilaiden hoidon nipuille, jotka otetaan käyttöön seuraavien vuosien aikana. Lisäksi suuntaussuositusten huomiotta jättäminen on voinut olla Covid-19-pandemian aikana tavallista selvempää. Tutkimuksessa pyritään selvittämään, onko AP-potilaiden hoito Covid-19-pandemian aikana aiheuttanut enemmän haittavaikutuksia kuin ei-pandemia-aikoina, koska ohjeiden noudattamatta jättäminen johtuu.

Ensisijainen tavoite Arvioida, mitkä nykyisten AP-ohjeiden kohdat, jos niitä ei oteta huomioon, korreloivat negatiivisten kliinisten tulosten kanssa sairauden eri kliinisten esitysten mukaan

Toissijaiset tavoitteet Arvioida, noudattavatko kirurgit maailmanlaajuisesti uusimpia kansainvälisiä sapen AP-ohjeita.

Arvioida lääketieteellistä ja kirurgista käytäntöä sapen AP:n hoidossa ei-pandemian (2019) ja pandeemisen Covid-19-kausien (2020) aikana.

Tutkia potilaiden tuloksia, jotka saivat sapen AP-hoitoa kahden tutkimusjakson aikana.

Tutkimuksen suunnittelu MANCTRA-1-tutkimus (yhteensopivuus todisteisiin perustuvien kliinisten ohjeiden kanssa akuutin sappihaimatulehduksen hoidossa) on kansainvälinen monikeskustutkimus, retrospektiivinen kohorttitutkimus, jossa arvioidaan sapen AP-diagnoosilla sairaalaan otettujen potilaiden tuloksia ja hoitomyöntyvyyttä. kirurgit ympäri maailmaa uusimpien sappien AP:n kansainvälisten ohjeiden mukaisesti. Tutkimuksessa verrataan vuonna 2019 (pandemiaa edeltävä kausi) kerättyjä tietoja vuoden 2020 (Covid-19-pandemiakausi) tietoihin.

Tutkimuspopulaatio Kaikki peräkkäiset aikuiset potilaat, jotka on otettu osallistuville leikkausosastoille, joilla on kliininen ja radiologinen diagnoosi sapen AP (samanaikainen kolekystiitti tai ilman) 1.1.2019-31.12.2020 välisenä aikana. Potilastiedot analysoidaan takautuvasti ja demografiset ominaisuudet, komorbiditeettitila, kliiniset ja radiologiset löydökset, hoitostrategiat, 30 päivän sairastuvuus ja kuolleisuus arvioidaan.

Opintojaksot Esipandemiakausi kestää 1.1.2019 - 31.12.2019. Covid-19-pandemiakausi kestää 1.1.2020 - 31.12.2020. Tiedot tallennetaan tietokantaan 1.3.2021 - 31.8.2021.

Tiedonkeruu Kaikki epidemiologiset, kliiniset ja kirurgiset tiedot kerätään CFR:lle, joka täydennetään käyttämällä suojattua tietojärjestelmää. Linkki CFR:n valmistumiseen lähetetään sähköpostitse vain yhdelle yhteyshenkilölle (paikallinen johtaja) kustakin osallistuvasta keskuksesta.

Näytteen koko Sappien AP:n tutkimuksissa kuolleisuusasteeksi havaittiin noin 10 %. Potilailla, joilla on sapen AP, kuolleisuus on yleensä korkeampi kuin potilailla, joilla on alkoholihaimatulehdus. Tämä määrä on kuitenkin laskenut viimeisen kahden vuosikymmenen aikana, kun tukihoidon parannuksia on aloitettu. Potilailla, joilla on vakava sairaus (elinten vajaatoiminta), joiden osuus on noin 20 % tapauksista, kuolleisuus on noin 30 %. Korko ei ole laskenut viimeisen 10 vuoden aikana.

Arvioimme, että vähintään 200 potilasta ryhmää kohden (2019 vs. 2020) antaisi tehon 0,80 (1-ß) sen selvittämiseksi, ovatko muutokset sappien AP-potilaiden kliinisessä hoidossa Covid-19-pandemian aikana vaikuttaneet kokonaiskuolleisuuteen käyttämällä yksipuolista merkitsevyystasoa ɑ 0,05 (5 %) tehonäytteen kokolaskurilla (sealedenvelope.com).

Tilastollinen analyysi Dikotomiset muuttujat ilmaistaan ​​numeroina ja prosentteina, kun taas jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvona ja SD:nä tai mediaanina ja IQR:nä (minimi- ja maksimiarvot). Studentin t-testiä tai ANOVAa käytetään jatkuvien muuttujien vertailuun ryhmien välillä. Khin-neliötestiä tai Fisherin tarkkaa testiä käytetään tapauksen mukaan kategoristen tietojen analysointiin. Monilogistisia regressiomalleja käytetään sairastuvuutta ja kuolleisuutta ennustavien kliinisten, laboratorio- ja radiologisten muuttujien tutkimiseen. Arvoa P < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.

Eettiset näkökohdat Tämä on kansainvälinen havainnointitutkimus, jossa ei pyritä muuttamaan tai muokkaamaan osallistuvien lääkäreiden kliinistä käytäntöä. Tutkimus täyttää ja noudattaa Helsingin julistuksessa ja hyvissä epidemiologisissa käytännöissä esitettyjä standardeja. Jokainen tutkimukseen osallistuva kliininen keskus on vastuussa eettisen komitean hyväksynnästä riippuen paikallisista havainnointi- ja ei-interventiotutkimuksista. Kaikki potilaiden rekrytointiin osallistuvat kirurgit otetaan mukaan tutkimuksen tekijään.

Julkaisupolitiikka Paikallinen johtaja ja kaksi yhteistyökumppania kustakin keskuksesta mainitaan yhteiskirjoittajina lopullisissa julkaisuissa. Tiedot julkaistaan ​​poolina kaikista osallistuvista kirurgisista yksiköistä. MANCTRA-1-tutkimuksesta saadut tiedot julkaistaan ​​tuloksista riippumatta. Tulokset julkaistaan ​​ClinicalTrials.Gov -sivustolla, ja jokainen rekisterin perusteella luotu käsikirjoitus jaetaan kaikkiin osallistuviin keskuksiin ennen lopullista julkaisua.

Turvallisuuskysymykset Ei mitään.

Tiedonkeruu Jokaisessa keskuksessa koordinaattori kerää ja kokoaa tiedot online-tapausraporttijärjestelmään. Tiedot tallennetaan samanaikaisesti erilliselle, suojatulle palvelimelle, jonka avulla yhteistyökumppanit voivat syöttää ja tallentaa tietoja suojattuun järjestelmään. Potilaan tunnistetietoja (nimi, syntymäaika, osoite, puhelinnumero jne.) ei tallenneta.

Tietoinen suostumus Retrospektiivisen suunnittelunsa vuoksi tämä havainnointitutkimus ei yritä muuttaa tai muokata osallistuvien lääkäreiden laboratorio- tai kliinisiä käytäntöjä. Näin ollen tietoista suostumusta ei vaadita.

Tiedonhallinta Jokainen paikallinen tutkija on vastuussa tietojen syöttämisestä online-tapausraporttilomakkeeseen jokaisesta tutkimukseen osallistuvasta potilaasta.

Rahoitus Tämä tutkimus ei ole saanut erityistä apurahaa julkisilta, kaupallisilta tai voittoa tavoittelemattomilta rahoittajilta.

Rahoitus ja vakuutus Ei sovelleta.