overholdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer i håndteringen af ​​akut galdepancreatitis (MANCTRA-1)

Baggrund

Akut pancreatitis (AP) er en inflammatorisk sygdom i bugspytkirtlen, oftest forårsaget af galdesten eller overdreven brug af alkohol. Det repræsenterer en ledelsesudfordring og en betydelig sundhedsbyrde. Forekomsten af ​​AP varierer globalt fra 5 til 30 tilfælde pr. 100.000 indbyggere/år, og der er tegn på, at forekomsten har været stigende de seneste år. Den samlede dødelighedsrate for AP er omkring 5 %, og den forventes højere for mere alvorlige stadier af sygdommen. I de fleste tilfælde (80%) er resultatet af AP hurtigt gunstigt. Akut nekrotiserende pancreatitis (ANP) kan dog udvikle sig i op til 20 % af tilfældene og er forbundet med betydelige forekomster af tidlig organsvigt (38 %), der kræver en eller anden form for kirurgisk/endoskopisk intervention (38 %) og død (15 %). ).

I USA er AP en førende årsag til døgnbehandling blandt gastrointestinale tilstande: mere end 270.000 patienter bliver indlagt for AP årligt til en samlet pris på over 2,5 milliarder dollars om året. I Europa er den britiske forekomst af AP anslået til 15-42 tilfælde pr. 100.000/år og stiger med 2,7% hvert år.

Adskillige videnskabelige selskaber udgav deres retningslinjer for klinisk praksis med anbefalinger om håndtering af AP. Hovedemnerne i disse retningslinjer er diagnosticering, antibiotikabehandling, behandling på intensivafdelingen, kirurgisk og operativ behandling og behandling af åben mave.

Audits om biliær AP er blevet udført i Italien, Tyskland, Frankrig og England, med ret skuffende resultater. I disse audits afveg behandlingen af ​​biliær AP faktisk væsentligt fra anbefalingerne. For eksempel erklærede mindre end 15 % af respondenterne, at de nøje fulgte alle anbefalinger inkluderet i retningslinjerne i Tyskland, og 25,8 % af patienterne modtog ikke endelig behandling for galde-AP inden for 1 år i Storbritannien.

En nylig undersøgelse fra Singapore, der sigter mod at gennemgå den kliniske behandling af patienter med AP i et HPB-henvisningscenter i lyset af vurderingen af ​​overensstemmelsen med 2013 International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Association (APA) og de japanske retningslinjer fra 2015 fundet. at kun 50 % af patienterne fik Ringer-laktat til initial væskegenoplivning, 38,7 % fik antibiotika som profylakse, 21,4 % af patienterne med svær AP havde tidlig enteral ernæring, og kun 21,4 % patienter med biliær AP fik indeksindlagt kolecystektomi trods anbefalingerne. I en anden nylig undersøgelse foretaget af en canadisk gruppe gennemgik kun 25% af patienter med galdesten AP en kolecystektomi ved samme indlæggelse. Kun en fjerdedel af patienterne, hvor en indeksindlæggelseskolecystektomi ikke var mulig, gennemgik ERCP med sphincterotomi, og kun en tredjedel af patienterne med galdesten AP og en billeddiagnostisk bekræftet obstrueret almindelig galdegang havde en ERCP og sphincterotomi. Langsom implementering af anbefalingen om tidlig kolecystektomi er rapporteret også i en dansk undersøgelse, der søgte efterlevelse af anbefalingerne fra det nationale referenceprogram til behandling af patienter med galdestenssygdom, og en tilsvarende manglende overholdelse af retningslinjer blev fundet i Italien, primært vedr. indikationer for endoskopisk og kirurgisk behandling.

Omvendt har en nylig undersøgelse fra Sverige vist, at ved forbedret overholdelse af gældende AP-retningslinjer kan gentagelsesraten og tilhørende omkostninger reduceres. Forfatterne fandt, at 80 % af patienterne med galde-AP gennemgik endelig behandling under deres første anfald (68 % kolecystektomi, 17 % ERCP og sphincterotomi, 15 % begge indgreb).

Desuden er der rapporteret betydelige overordnede forskelle mellem HPB-specialisters og ikke-specialisters praksis i galdestens-AP, især med hensyn til sværhedsgradsvurdering, indikation og tidspunkt for anmodning om CT-scanning, ernæringsstøtte og i almindelig galdevejsvurdering forud for kolecystektomi.

Disse resultater understøtter det synspunkt, at offentliggørelse alene af nationalt eller internationalt udviklede og godkendte retningslinjer er utilstrækkelige til at modificere ikke-specialisters praksis og rejser spørgsmålet om, hvordan man bedst kan udbrede retningslinjerne. Tidligere rapporter, herunder den fra Frankrig i 2012, har vist, at der er blevet bemærket store ændringer i behandling af galde-AP-patienter siden offentliggørelsen af ​​de franske retningslinjer. Især efter offentliggørelsen af ​​de nævnte retningslinjer blev lipaseniveauer målt for at etablere AP-diagnose med 99 % (vs. 83 % præ-retningslinjer) og en CT-scanning blev udført efter 48 timer med 69 % (vs. 29 % forudgående retningslinjer) for at evaluere AP-alvorligheden. Antibiotisk profylakse og enteral ernæring blev foreslået af 20 % (vs. 57 % præ-retningslinjer) og 58 % (vs. 25 % præ-retningslinjer) for nekrotiserende AP.

Behandling af pancreasnekrose Infektion af pancreasnekrose er den dominerende årsag til vedvarende sygelighed og sen dødelighed hos patienter med svær AP. Undergruppen af ​​patienter med ANP kan stå over for et komplekst og langvarigt klinisk forløb med en tilhørende dødelighed på op til 30 %, hvis der udvikles en infektion i den nekrotiske samling. Optimal behandling af patienter med pancreasnekrose kræver en multidisciplinær tilgang, og specifikke retningslinjer for denne specifikke undergruppe af patienter er for nylig blevet frigivet. Selvom antibiotikaprofylakse kan forhindre eller reducere kolonisering af nekrose, understøtter resultaterne af RCT'er, der evaluerer denne tilgang og metaanalyser, ikke profylakse. Internationalt gældende anbefalinger er derfor, at intravenøs antibiotikaprofylakse ikke anbefales til forebyggelse af infektiøse komplikationer ved AP. Imidlertid har flere globale oversigter, der vurderer rapporter fra hele verden om brugen af ​​antibiotika i profylakse ved AP, vist en spredning af en sådan adfærd.

COVID-19 og håndtering af AP I 2020 har spredningen af ​​virussen Covid-19 repræsenteret en pandemi, der også havde en dyb indvirkning på det kirurgiske samfund. Den konstante stigning i antallet af patienter, der har behov for behandling, har repræsenteret en enorm udfordring for sundhedssystemerne i mange involverede lande og kan være deres bristepunkt. I en nødsituation skal ressourcerne koncentreres og bruges rationelt, både til at håndtere pandemien og for at fortsætte med at håndtere de allerede eksisterende sygdomme. I denne sammenhæng blev størstedelen af ​​kirurgiske afdelinger tvunget til at omlægge deres aktivitet med prioritet til akutte/emergent kirurgiske tilfælde og til ikke-udskydelige onkologiske tilfælde. Der er mange måder, hvorpå udbruddet af Covid-19-pandemien kunne have påvirket den daglige kliniske praksis for patienter med galde-AP, hvilket også fører til manglende overholdelse af anbefalingerne fra retningslinjerne, især dem vedrørende tidlig og endelig behandling med kolecystektomi eller ERCP og sphincterotomi. Først og fremmest anbefalingen om at udsætte alle ikke-hastende endoskopiske procedurer under toppen af ​​pandemien. For det andet anbefalingen om konservativt at behandle betændelsestilstande som akut kolecystitis og akut blindtarmsbetændelse, hvor det er muligt.

Begrundelsen for undersøgelsen På trods af eksisterende evidensbaserede praksisretningslinjer for håndtering af biliær AP er den kliniske efterlevelse af anbefalingerne i Europa dårlig. Undersøgelser på dette område har identificeret store uoverensstemmelser mellem evidensbaserede anbefalinger og daglig klinisk praksis.

Mange mener, at kliniske retningslinjer vil bidrage til at mindske uhensigtsmæssig variation i praksis, at de giver et rationelt grundlag for henvisning, og at de vil bidrage til at mindske usikkerheden i håndteringen af ​​nogle tilstande. Kliniske retningslinjer giver også grundlag for fortsat medicinsk uddannelse og kan forbedre kontrollen med sundhedsomkostninger. Værdien af ​​nationale og/eller internationale retningslinjer er dog i høj grad afhængig af en strategi for deres implementering.

Selvom der er offentliggjort forskellige retningslinjer for håndtering af biliær AP, er de ikke blevet ordentligt undersøgt, og compliance har generelt været utilfredsstillende. Der er rapporteret om mangler og manglende standardisering af ledelsen af ​​AP på verdensplan.

De mest almindeligt rapporterede huller mellem klinisk praksis og retningslinjer for AP omfatter indikationerne for CT-scanning, behov og timing af kunstig ernæringsstøtte, indikationer for antibiotika og kirurgisk/endoskopisk behandling af galde-AP.

MANCTRA-1 kan identificere en række områder for kvalitetsforbedring, som vil kræve nye implementeringsstrategier.

Formål med undersøgelsen Da den kliniske efterlevelse af anbefalinger om AP er dårlig, og virkningen af ​​at implementere guideline anbefalinger i biliær AP ikke er blevet velundersøgt på global basis, er MANCTRA-1-studiet blevet lanceret med det formål at demonstrere områder, hvor der er i øjeblikket en suboptimal implementering af nutidige retningslinjer for biliær AP. Hovedområderne for suboptimal pleje på grund af manglende overholdelse af gældende retningslinjer vil blive undersøgt for at danne grundlag for at indføre en række bundter i håndteringen af ​​AP-patienter, som skal implementeres i løbet af de næste år. Under Covid-19-pandemien kan tendensen til at se bort fra retningslinjernes anbefalinger have været mere markant end normalt. Undersøgelsen vil forsøge at finde ud af, om AP-patienters pleje under Covid-19-pandemien resulterede i en højere rate af uønskede udfald sammenlignet med ikke-pandemitider på grund af manglende overholdelse af retningslinjerne.

Primært mål At evaluere, hvilke punkter i de nuværende AP-retningslinjer, hvis de ses bort fra, korrelerer med negative kliniske resultater i henhold til de forskellige kliniske præsentationer af sygdommen

Sekundære mål At vurdere, om kirurger over hele verden overholder de mest opdaterede internationale retningslinjer for galde-AP.

At evaluere den medicinske og kirurgiske praksis i håndteringen af ​​biliær AP i de ikke-pandemi (2019) og pandemiske Covid-19 perioder (2020).

At undersøge resultaterne af patienter med galde-AP-behandling i de to undersøgelsesperioder.

Undersøgelsesdesign MANCTRA-1-undersøgelsen (overholdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer i håndteringen af ​​akut biliær pancreatitis) er et internationalt multicenter, retrospektivt kohortestudie til vurdering af resultaterne af patienter indlagt på hospitalet med en diagnose galde-AP og overensstemmelsen med kirurger over hele verden til de mest opdaterede internationale retningslinjer for galde-AP. Undersøgelsen sammenligner data indsamlet i 2019 (præ-pandemi-periode) med data fra 2020 (covid-19-pandemiperiode).

Undersøgelsespopulation Alle på hinanden følgende voksne patienter indlagt på de deltagende kirurgiske afdelinger med en klinisk og radiologisk diagnose af biliær AP (med og uden samtidig cholecystitis) mellem 01/01/2019 og 31/12/2020. Patientdata vil blive analyseret retrospektivt, og demografiske karakteristika, komorbiditetsstatus, kliniske og radiologiske fund, behandlingsstrategier, 30-dages morbiditet og mortalitet vil blive evalueret.

Studieperioder Den præ-pandemiske periode løber fra 01/01/2019 til 31/12/2019. Covid-19-pandemiperioden løber fra 01/01/2020 til 31/12/2020. Data vil blive indtastet i databasen fra 01/03/2021 til 31/08/2021.

Dataindsamling Alle epidemiologiske, kliniske og kirurgiske data vil blive indsamlet på en CFR, der vil blive afsluttet ved at få adgang til et beskyttet datasystem. Linket til at få adgang til færdiggørelsen af ​​CFR sendes via e-mail til kun én kontaktperson (Local Lead) for hvert deltagende center.

Prøvestørrelse Undersøgelser af biliær AP fandt en dødelighed på ca. 10 %. Patienter med biliær AP har en tendens til at have højere dødelighed end patienter med alkoholisk pancreatitis. Denne rate har dog været faldende i løbet af de sidste 2 årtier, efterhånden som forbedringer i understøttende pleje er blevet indledt. Hos patienter med alvorlig sygdom (organsvigt), som tegner sig for omkring 20 % af præsentationerne, er dødeligheden omkring 30 %. Denne rate er ikke faldet i de seneste 10 år.

Vi anslår, at et minimum på 200 patienter pr. gruppe (2019 vs. 2020) ville give en styrke på 0,80 (1-ß) for at fastslå, om ændringer i den kliniske pleje af patienter med galde-AP under Covid-19-pandemien har påvirket den samlede dødelighed ved at bruge et ensidigt signifikans ɑ-niveau på 0,05 (5 %) med strømprøvestørrelsesberegner (sealedenvelope.com).

Statistisk analyse De dikotome variable vil blive udtrykt som tal og procenter, mens kontinuerte variable vil blive udtrykt som middelværdi og SD, eller median og IQR (minimum og maksimum værdier). Elevens t-test eller ANOVA vil blive brugt til sammenligninger af kontinuerte variable mellem grupper. Chi-kvadrattest eller Fishers eksakte test, alt efter hvad der er relevant, vil blive brugt til analyse af kategoriske data. Multilogistiske regressionsmodeller vil blive brugt til at undersøge kliniske, laboratorie- og radiologiske variabler, der forudsiger morbiditet og dødelighed. En værdi på P < 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

Etiske aspekter Dette er et internationalt observationsstudie, det vil ikke forsøge at ændre eller modificere de deltagende lægers kliniske praksis. Undersøgelsen vil opfylde og være i overensstemmelse med de standarder, der er beskrevet i Helsinki-erklæringen og god epidemiologisk praksis. Hvert klinisk center, der deltager i undersøgelsen, er ansvarligt for godkendelse af den etiske komité, afhængigt af den lokale politik for observationelle og ikke-interventionelle undersøgelser. Alle kirurger involveret i patienternes rekruttering vil blive inkluderet i forskningsforfatterskabet.

Publikationspolitik Den lokale leder og to samarbejdspartnere fra hvert center vil blive opført som medforfattere i de endelige publikationer. Data vil blive offentliggjort som en pulje fra alle deltagende kirurgiske enheder. Data, der fremkom fra MANCTRA-1-studiet, vil blive offentliggjort uanset resultater. Resultaterne vil blive offentliggjort på ClinicalTrials.Gov, og hvert manuskript, der er genereret baseret på registreringsdatabasen, vil blive formidlet til alle deltagende centre før den endelige offentliggørelse.

Sikkerhedsproblemer Ingen.

Dataindsamling I hvert center vil koordinatoren indsamle og samle data i et online sagsrapportsystem. Data vil blive optaget samtidig på en dedikeret, sikker server, der giver samarbejdspartnere mulighed for at indtaste og gemme data i et sikkert system. Ingen patientidentificerbare data (navn, fødselsdato, adresse, telefonnummer osv.) vil blive registreret.

Informeret samtykke På grund af dets retrospektive design vil denne observationsundersøgelse ikke forsøge at ændre eller modificere laboratorie- eller kliniske praksisser hos de deltagende læger. Der kræves derfor ikke informeret samtykke.

Datahåndtering Hver lokal investigator er ansvarlig for at indtaste data på en online-caserapportformular for hver patient, der er inkluderet i undersøgelsen.

Finansiering Denne forskning har ikke modtaget nogen specifik bevilling fra finansieringsbureauer i den offentlige, kommercielle eller non-profit sektor.

Finansiel og forsikring Ikke relevant.