etterlevelse av evidensbaserte kliniske retningslinjer for behandling av akutt gallepankreatitt (MANCTRA-1)

Bakgrunn

Akutt pankreatitt (AP) er en inflammatorisk sykdom i bukspyttkjertelen, oftest forårsaket av gallestein eller overdreven bruk av alkohol. Det representerer en ledelsesutfordring og en betydelig helsebyrde. Forekomsten av AP varierer globalt fra 5 til 30 tilfeller per 100.000 innbyggere/år, og det er holdepunkter for at forekomsten har vært stigende de siste årene. Den totale dødelighetsraten for AP er omtrent 5 %, og den forventes høyere for mer alvorlige stadier av sykdommen. I de fleste tilfeller (80%) er utfallet av AP raskt gunstig. Imidlertid kan akutt nekrotiserende pankreatitt (ANP) utvikle seg i opptil 20 % av tilfellene, og er assosiert med betydelige forekomster av tidlig organsvikt (38 %), som trenger en form for kirurgisk/endoskopisk intervensjon (38 %) og død (15 %). ).

I USA er AP en ledende årsak til døgnbehandling blant gastrointestinale tilstander: mer enn 270 000 pasienter blir innlagt på sykehus for AP årlig, til en samlet kostnad på over 2,5 milliarder dollar per år. I Europa er den britiske forekomsten av AP estimert til 15-42 tilfeller per 100 000/år og øker med 2,7 % hvert år.

Flere vitenskapelige foreninger publiserte sine retningslinjer for klinisk praksis med anbefalinger om håndtering av AP. Hovedtemaene i disse retningslinjene er diagnostisering, antibiotikabehandling, behandling på intensivavdelingen, kirurgisk og operativ behandling og behandling av åpen abdomen.

Tilsyn med biliær AP har blitt utført i Italia, Tyskland, Frankrike og England, med ganske skuffende resultater. Faktisk, i disse revisjonene, skilte behandlingen av biliær AP seg vesentlig fra anbefalingene. For eksempel oppga mindre enn 15 % av respondentene at de strengt fulgte alle anbefalingene inkludert i retningslinjene i Tyskland, og 25,8 % av pasientene mottok ikke definitiv behandling for biliær AP innen 1 år i Storbritannia.

En fersk studie fra Singapore som tar sikte på å gjennomgå den kliniske behandlingen av pasienter med AP i et HPB-henvisningssenter i lys av å vurdere samsvar med 2013 International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Association (APA) og de japanske retningslinjene fra 2015 fant at kun 50 % av pasientene fikk Ringer-laktat for initial væskegjenoppliving, 38,7 % fikk antibiotika som profylakse, 21,4 % av pasientene med alvorlig AP hadde tidlig enteral ernæring, og kun 21,4 % pasienter med biliær AP hadde indeksopptak kolecystektomi til tross for anbefalingene. I en annen nylig studie utført av en kanadisk gruppe, gjennomgikk bare 25 % av pasientene med gallestein AP en kolecystektomi ved samme innleggelse. Videre var det bare en fjerdedel av pasientene som ikke var mulig med kolecystektomi med indeksopptak, som gjennomgikk ERCP med sphincterotomi, og bare en tredjedel av pasientene med gallestein AP og en bildediagnostikk-bekreftet obstruert vanlig gallegang hadde ERCP og sphincterotomi. Langsom implementering av anbefalingen om tidlig kolecystektomi er rapportert også i en dansk undersøkelse som søker etterlevelse av anbefalingene i det nasjonale referanseprogrammet for behandling av pasienter med gallesteinssykdom, og tilsvarende mangel på etterlevelse av retningslinjer ble funnet i Italia, hovedsakelig mht. indikasjoner for endoskopisk og kirurgisk behandling.

Omvendt har en fersk studie fra Sverige vist at ved forbedret overholdelse av gjeldende AP-retningslinjer, kan gjentakelsesraten og tilhørende kostnader reduseres. Forfatterne fant at 80 % av pasientene med biliær AP gjennomgikk definitiv behandling under deres første angrep (68 % kolecystektomi, 17 % ERCP og sphincterotomi, 15 % begge intervensjoner).

Dessuten er det rapportert om betydelige generelle forskjeller mellom praksisen til HPB-spesialister og ikke-spesialister i gallesteins-AP, spesielt når det gjelder alvorlighetsvurdering, indikasjon og tidspunkt for forespørsel om CT-skanning, ernæringsstøtte og vanlig galleveisvurdering før kolecystektomi.

Disse funnene støtter oppfatningen om at publisering alene av nasjonalt eller internasjonalt utviklede og godkjente retningslinjer ikke er tilstrekkelig til å modifisere praksisen til ikke-spesialister, og reiser spørsmålet om hvordan man best kan spre retningslinjeanbefalinger. Tidligere rapporter, inkludert den fra Frankrike i 2012, har vist at store endringer i behandling av biliære AP-pasienter ble lagt merke til siden publiseringen av de franske retningslinjene. Spesielt, etter publiseringen av de nevnte retningslinjene, ble lipasenivåene målt for å etablere AP-diagnose med 99 % (vs. 83 % pre-retningslinjer) og en CT-skanning ble utført etter 48 timer med 69 % (vs. 29 % forhåndsretningslinjer) for å evaluere alvorlighetsgraden av AP. Antibiotikaprofylakse og enteral ernæring ble foreslått av 20 % (vs. 57 % forhåndsretningslinjer) og 58 % (vs. 25 % pre-retningslinjer) for nekrotiserende AP.

Behandling av bukspyttkjertelnekrose Infeksjon av bukspyttkjertelnekrose er den dominerende årsaken til vedvarende sykelighet og sen dødelighet hos pasienter med alvorlig AP. Undergruppen av pasienter med ANP kan stå overfor et komplekst og langvarig klinisk forløp, med en assosiert dødelighet på opptil 30 % dersom det oppstår en infeksjon i den nekrotiske samlingen. Optimal behandling av pasienter med pankreasnekrose krever en multidisiplinær tilnærming, og spesifikke retningslinjer for denne spesifikke undergruppen av pasienter er nylig utgitt. Selv om antibiotikaprofylakse kan forhindre eller redusere kolonisering av nekrose, støtter ikke resultatene av RCT-er som evaluerer denne tilnærmingen og metaanalyser profylakse. Følgelig er internasjonalt gjeldende anbefalinger at intravenøs antibiotikaprofylakse ikke anbefales for forebygging av infeksjonskomplikasjoner ved AP. Imidlertid har flere globale oversikter som vurderer rapporter fra hele verden om bruk av antibiotika i profylakse ved AP vist en spredning av slik atferd.

COVID-19 og håndtering av AP I 2020 har spredningen av viruset Covid-19 representert en pandemi som også hadde en dyp innvirkning på det kirurgiske miljøet. Den konstante økningen i antall pasienter som trenger behandling har representert en stor utfordring for helsevesenet i mange involverte land og kan være deres bristepunkt. I en nødssituasjon må ressursene konsentreres og brukes rasjonelt, både for å håndtere pandemien og for å fortsette å håndtere de allerede eksisterende sykdommene. I denne sammenhengen ble flertallet av kirurgiske avdelinger tvunget til å omplanlegge aktiviteten med prioritet til akutte/nyoppståtte kirurgiske tilfeller og til ikke-utsetterbare onkologiske tilfeller. Det er mange måter utbruddet av Covid-19-pandemien kan ha påvirket daglig klinisk praksis for pasienter med biliær AP, også ført til manglende overholdelse av anbefalingene fra retningslinjene, spesielt de angående tidlig og definitiv behandling med kolecystektomi eller ERCP og sphincterotomi. Først av alt, anbefalingen om å utsette alle ikke-hastende endoskopiske prosedyrer under toppen av pandemien. For det andre, anbefalingen om konservativ behandling av inflammatoriske tilstander som akutt kolecystitt og akutt blindtarmbetennelse der det er mulig.

Begrunnelsen for studien Til tross for eksisterende evidensbaserte praksisretningslinjer for behandling av biliær AP, er klinisk etterlevelse av anbefalingene i Europa dårlig. Studier på dette feltet har identifisert store avvik mellom evidensbaserte anbefalinger og daglig klinisk praksis.

Mange mener at kliniske retningslinjer vil bidra til å redusere uhensiktsmessig variasjon i praksis, at de gir et rasjonelt grunnlag for henvisning, og at de vil bidra til å redusere usikkerhet i håndteringen av enkelte tilstander. Kliniske retningslinjer gir også grunnlag for videre medisinsk utdanning og kan forbedre kontrollen med helsekostnader. Verdien av nasjonale og/eller internasjonale retningslinjer er imidlertid i stor grad avhengig av en strategi for implementeringen.

Selv om ulike retningslinjer for håndtering av biliær AP har blitt publisert, har de ikke blitt ordentlig undersøkt og etterlevelsen har generelt vært utilfredsstillende. Mangler og mangel på standardisering av administrasjonen av AP over hele verden er rapportert.

De hyppigst rapporterte gapene mellom klinisk praksis og retningslinjer for AP inkluderer indikasjoner for CT-skanning, behov og tidspunkt for kunstig ernæringsstøtte, indikasjoner for antibiotika og kirurgisk/endoskopisk behandling av biliær AP.

MANCTRA-1 kan identifisere en rekke områder for kvalitetsforbedring som vil kreve nye implementeringsstrategier.

Målet med studien Siden den kliniske etterlevelsen av anbefalingene om AP er dårlig og virkningen av å implementere veiledende anbefalinger i biliær AP ikke er godt studert på global basis, har MANCTRA-1-studien blitt lansert med sikte på å demonstrere områder hvor det er for tiden en suboptimal implementering av moderne retningslinjer for biliær AP. Hovedområdene for suboptimal omsorg på grunn av manglende etterlevelse av gjeldende retningslinjer vil bli undersøkt for å gi grunnlag for å innføre en rekke bunter i behandlingen av AP-pasienter som skal implementeres i løpet av de neste årene. Dessuten, under Covid-19-pandemien, kan tendensen til å se bort fra retningslinjenes anbefalinger ha vært mer markert enn vanlig. Studien vil prøve å finne ut om AP-pasienters omsorg under Covid-19-pandemien resulterte i en høyere rate av uønskede utfall sammenlignet med ikke-pandemitider på grunn av manglende overholdelse av retningslinjene.

Primært mål Å evaluere hvilke elementer i gjeldende AP-retningslinjer, hvis de ses bort fra, korrelerer med negative kliniske utfall i henhold til de forskjellige kliniske presentasjonene av sykdommen

Sekundære mål Å vurdere om kirurger over hele verden er i samsvar med de mest oppdaterte internasjonale retningslinjene for biliær AP.

For å evaluere den medisinske og kirurgiske praksisen i håndteringen av biliær AP under ikke-pandemi (2019) og pandemisk Covid-19-perioder (2020).

For å undersøke utfall av pasienter med galle-AP-behandling i løpet av de to studieperiodene.

Studiedesign MANCTRA-1-studien (overholdelse av evidensbaserte kliniske retningslinjer for behandling av akutt biliær pankreatitt) er en internasjonal multisenter, retrospektiv kohortstudie for å vurdere resultatene av pasienter innlagt på sykehus med diagnosen biliær AP og etterlevelse av kirurger over hele verden til de mest oppdaterte internasjonale retningslinjene for biliær AP. Studien sammenligner data samlet inn i 2019 (pre-pandemiperiode) med data fra 2020 (covid-19-pandemiperiode).

Studiepopulasjon Alle påfølgende voksne pasienter innlagt ved deltakende kirurgiske avdelinger med en klinisk og radiologisk diagnose av biliær AP (med og uten samtidig kolecystitt) mellom 01.01.2019 og 31.12.2020. Pasientdata vil bli retrospektivt analysert og demografiske karakteristika, komorbiditetsstatus, kliniske og radiologiske funn, behandlingsstrategier, 30-dagers morbiditet og dødelighet vil bli evaluert.

Studieperioder Den pre-pandemiske perioden går fra 01.01.2019 til 31.12.2019. Covid-19-pandemiperioden varer fra 01/01/2020 til 31/12/2020. Data vil bli lagt inn i databasen fra 01/03/2021 til 31/08/2021.

Datainnsamling Alle epidemiologiske, kliniske og kirurgiske data vil bli samlet inn på en CFR som vil bli fullført ved tilgang til et beskyttet datasystem. Lenken for å få tilgang til fullføringen av CFR vil bli sendt via e-post til kun én kontaktperson (lokal leder) for hvert deltakende senter.

Prøvestørrelse Studier på biliær AP fant en dødelighet på omtrent 10 %. Pasienter med biliær AP har en tendens til å ha høyere dødelighet enn pasienter med alkoholisk pankreatitt. Imidlertid har denne frekvensen falt i løpet av de siste 2 tiårene ettersom forbedringer i støttende omsorg har blitt satt i gang. Hos pasienter med alvorlig sykdom (organsvikt), som står for omtrent 20 % av presentasjonene, er dødeligheten omtrent 30 %. Denne raten har ikke sunket de siste 10 årene.

Vi anslår at minimum 200 pasienter per gruppe (2019 vs. 2020) vil gi en kraft på 0,80 (1-ß) for å fastslå om endringer i klinisk behandling for pasienter med biliær AP under Covid-19-pandemien har påvirket den totale dødeligheten ved å bruke et ensidig signifikans ɑ-nivå på 0,05 (5 %) med kalkulator for kraftprøvestørrelse (sealedenvelope.com).

Statistisk analyse De dikotome variablene vil uttrykkes som tall og prosenter, mens kontinuerlige variabler vil uttrykkes som gjennomsnitt og SD, eller median og IQR (minimums- og maksimumsverdier). Students t-test eller ANOVA vil bli brukt for sammenligninger av kontinuerlige variabler mellom grupper. Chi-kvadrattest eller Fishers eksakte test, etter behov, vil bli brukt for analyse av kategoriske data. Multilogistikkregresjonsmodeller vil bli brukt for å undersøke kliniske, laboratorie- og radiologiske variabler som predikerer morbiditet og dødelighet. En verdi på P < 0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant.

Etiske aspekter Dette er en internasjonal observasjonsstudie, den vil ikke forsøke å endre eller modifisere den kliniske praksisen til de deltakende legene. Studien vil møte og samsvare med standardene skissert i Helsinki-erklæringen og god epidemiologisk praksis. Hvert klinisk senter som deltar i studien er ansvarlig for godkjenning av etikkkomiteen avhengig av den lokale policyen for observasjonsstudier og ikke-intervensjonelle studier. Alle kirurger involvert i pasientenes rekruttering vil bli inkludert i forskningsforfatterskapet.

Publikasjonspolitikk Den lokale lederen og to samarbeidspartnere fra hvert senter vil bli oppført som medforfattere i de endelige publikasjonene. Data vil bli publisert som en pool fra alle deltakende kirurgiske enheter. Data som dukket opp fra MANCTRA-1-studien vil bli publisert uavhengig av funn. Resultatene vil bli publisert på ClinicalTrials.Gov og hvert manuskript som genereres basert på registeret vil bli spredt til alle deltakende sentre før endelig publisering.

Sikkerhetsproblemer Ingen.

Datainnsamling I hvert senter vil koordinator samle inn og sammenstille data i et nettbasert saksrapportsystem. Data vil bli registrert samtidig på en dedikert, sikker server som lar samarbeidspartnere legge inn og lagre data i et sikkert system. Ingen pasientidentifiserbare data (navn, fødselsdato, adresse, telefonnummer osv.) vil bli registrert.

Informert samtykke På grunn av sin retrospektive utforming vil denne observasjonsstudien ikke forsøke å endre eller modifisere laboratorie- eller klinisk praksis til de deltakende legene. Det vil derfor ikke være nødvendig med informert samtykke.

Databehandling Hver lokal etterforsker er ansvarlig for å legge inn data på et nettbasert kasusrapportskjema for hver pasient som er inkludert i studien.

Finansiering Denne forskningen har ikke mottatt noen spesifikke bevilgninger fra finansieringsbyråer i den offentlige, kommersielle eller ideelle sektoren.

Finans og forsikring Ikke aktuelt.