CONFORMITÉ AUX DIRECTIVES CLINIQUES FONDÉES SUR DES ÉVIDENCES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA PANCRÉATITE BILIAIRE AIGUË (MANCTRA-1)

Arrière-plan

La pancréatite aiguë (PA) est une maladie inflammatoire du pancréas, le plus souvent causée par des calculs biliaires ou une consommation excessive d'alcool. Elle représente un défi de gestion et un fardeau sanitaire important. L'incidence de la PA varie globalement de 5 à 30 cas pour 100 000 habitants/an, et il est prouvé que l'incidence a augmenté ces dernières années. Le taux de létalité global pour la PA est d'environ 5 %, et il est attendu plus élevé pour les stades plus sévères de la maladie. Dans la plupart des cas (80 %), l'évolution de la PA est rapidement favorable. Cependant, la pancréatite aiguë nécrosante (ANP) peut se développer dans jusqu'à 20 % des cas et est associée à des taux significatifs de défaillance précoce d'organe (38 %), nécessitant un certain type d'intervention chirurgicale/endoscopique (38 %) et de décès (15 % ).

Aux États-Unis, la PA est l'une des principales causes de soins hospitaliers parmi les affections gastro-intestinales : plus de 270 000 patients sont hospitalisés pour la PA chaque année, pour un coût total de plus de 2,5 milliards de dollars par an. En Europe, l'incidence de la PA au Royaume-Uni est estimée à 15-42 cas pour 100 000/an et augmente de 2,7 % chaque année.

Plusieurs sociétés savantes ont publié leurs guides de pratique clinique faisant des recommandations sur la prise en charge de la PA. Les principaux thèmes de ces lignes directrices sont le diagnostic, le traitement antibiotique, la prise en charge en unité de soins intensifs, la prise en charge chirurgicale et opératoire et la prise en charge à abdomen ouvert.

Des audits sur la PA biliaire ont été réalisés en Italie, en Allemagne, en France et en Angleterre, avec des résultats assez décevants. En effet, dans ces audits, le traitement de la PA biliaire s'écartait sensiblement des recommandations. Par exemple, moins de 15 % des répondeurs ont déclaré avoir strictement suivi toutes les recommandations incluses dans les directives en Allemagne et 25,8 % des patients n'ont pas reçu de traitement définitif pour la PA biliaire dans un délai d'un an au Royaume-Uni.

Une étude récente de Singapour visant à examiner la prise en charge clinique des patients atteints de PA dans un centre de référence HPB à la lumière de l'évaluation de la conformité à l'Association internationale de pancréatologie (IAP)/American Pancreatic Association (APA) de 2013 et aux directives japonaises de 2015 a révélé que seuls 50 % des patients ont reçu du lactate de Ringer pour la réanimation liquidienne initiale, 38,7 % ont reçu des antibiotiques en prophylaxie, 21,4 % des patients atteints de PA sévère ont eu une nutrition entérale précoce et seulement 21,4 % des patients atteints de PA biliaire ont subi une cholécystectomie initiale malgré les recommandations. Dans une autre étude récente menée par un groupe canadien, seulement 25 % des patients atteints de calculs biliaires AP ont subi une cholécystectomie lors de la même admission. En outre, seulement un quart des patients chez qui une cholécystectomie initiale à l'admission n'était pas possible ont subi une CPRE avec sphinctérotomie, et seulement un tiers des patients avec des calculs biliaires AP et une obstruction du canal cholédoque confirmé par imagerie ont eu une CPRE et une sphinctérotomie. Une mise en œuvre lente de la recommandation sur la cholécystectomie précoce a également été signalée dans une enquête danoise cherchant à se conformer aux recommandations du programme national de référence pour le traitement des patients atteints de calculs biliaires, et un manque de respect similaire des directives a été constaté en Italie, principalement en ce qui concerne indications de prise en charge endoscopique et chirurgicale.

À l'inverse, une étude récente menée en Suède a montré qu'en améliorant la conformité aux directives AP actuelles, le taux de récidive et les coûts associés peuvent être réduits. Les auteurs ont constaté que 80 % des patients atteints de PA biliaire ont subi un traitement définitif lors de leur première crise (68 % cholécystectomie, 17 % CPRE et sphinctérotomie, 15 % les deux interventions).

De plus, des différences globales significatives entre la pratique des spécialistes HPB et des non-spécialistes de la PA lithiasique ont été rapportées, notamment en ce qui concerne l'évaluation de la gravité, l'indication et le moment de la demande de tomodensitométrie, le soutien nutritionnel et l'évaluation de la voie cholédoque avant la cholécystectomie.

Ces résultats soutiennent l'idée que la seule publication de lignes directrices élaborées et approuvées au niveau national ou international est insuffisante pour modifier la pratique des non-spécialistes et soulève la question de la meilleure façon de diffuser les recommandations des lignes directrices. Des rapports antérieurs, dont celui de la France en 2012, ont montré que des changements majeurs dans la prise en charge des patients atteints de PA biliaire avaient été constatés depuis la publication des recommandations françaises. En particulier, après la publication des lignes directrices mentionnées, les niveaux de lipase ont été mesurés pour établir le diagnostic de la PA de 99 % (vs. 83 % avant les recommandations) et un scanner a été réalisé à 48 h par 69 % (vs. 29 % avant les lignes directrices) pour évaluer la gravité de la PA. L'antibioprophylaxie et la nutrition entérale étaient proposées par 20% (vs. 57 % avant les lignes directrices) et 58 % (vs. 25 % pré-directives) pour nécroser AP.

Prise en charge de la nécrose pancréatique L'infection de la nécrose pancréatique est le facteur prédominant de morbidité soutenue et de mortalité tardive chez les patients atteints de PA sévère. Le sous-ensemble de patients atteints de PNA peut faire face à une évolution clinique complexe et prolongée, avec une mortalité associée allant jusqu'à 30 % si une infection se développe dans la collection nécrotique. La prise en charge optimale des patients atteints de nécrose pancréatique nécessite une approche multidisciplinaire, et des directives spécifiques pour ce sous-groupe spécifique de patients ont été récemment publiées. Bien que la prophylaxie antibiotique puisse prévenir ou réduire la colonisation de la nécrose, les résultats des ECR évaluant cette approche et les méta-analyses ne soutiennent pas la prophylaxie. Par conséquent, les recommandations applicables au niveau international sont que la prophylaxie antibiotique intraveineuse n'est pas recommandée pour la prévention des complications infectieuses de la PA. Cependant, plusieurs aperçus mondiaux évaluant des rapports du monde entier sur l'utilisation d'antibiotiques dans la prophylaxie de la PA ont montré une diffusion étendue d'un tel comportement.

COVID-19 et gestion de la PA En 2020, la propagation du virus Covid-19 a représenté une pandémie qui a également eu un impact profond sur la communauté chirurgicale. L'augmentation constante du nombre de patients nécessitant un traitement a représenté un énorme défi pour les systèmes de santé de nombreux pays concernés et pourrait être leur point de rupture. Dans une situation d'urgence, les ressources doivent être concentrées et utilisées de manière rationnelle, à la fois pour gérer la pandémie et pour continuer à gérer les maladies préexistantes. Dans ce contexte, la majorité des services de chirurgie ont été contraints de reprogrammer leur activité en donnant la priorité aux cas chirurgicaux urgents/émergents et aux cas oncologiques non ajournables. L'apparition de la pandémie de Covid-19 a pu influencer la pratique clinique quotidienne des patients atteints de PA biliaire de nombreuses façons, entraînant également un non-respect des recommandations issues des lignes directrices, en particulier celles concernant le traitement précoce et définitif par cholécystectomie ou CPRE et sphinctérotomie. Tout d'abord, la recommandation de reporter toutes les procédures endoscopiques non urgentes pendant le pic de la pandémie. Deuxièmement, la recommandation de traiter de manière conservatrice les affections inflammatoires telles que la cholécystite aiguë et l'appendicite aiguë dans la mesure du possible.

La raison d'être de l'étude Malgré les directives de pratique fondées sur des données probantes existantes pour la prise en charge de la PA biliaire, en Europe, la conformité clinique aux recommandations est médiocre. Des études dans ce domaine ont identifié des écarts majeurs entre les recommandations fondées sur des données probantes et la pratique clinique quotidienne.

Beaucoup croient que les lignes directrices cliniques aideraient à réduire les variations inappropriées dans la pratique, qu'elles fourniraient une base rationnelle pour l'aiguillage et qu'elles aideraient à réduire l'incertitude dans la gestion de certaines affections. Les directives cliniques fournissent également une base pour la formation médicale continue et peuvent améliorer le contrôle des coûts des soins de santé. Cependant, la valeur des lignes directrices nationales et/ou internationales dépend beaucoup de la stratégie de leur mise en œuvre.

Bien que différentes lignes directrices pour la prise en charge de la PA biliaire aient été publiées, elles n'ont pas été correctement étudiées et la conformité a généralement été insatisfaisante. Des lacunes et un manque de standardisation de la prise en charge de la PA dans le monde ont été signalés.

Les écarts les plus fréquemment signalés entre la pratique clinique et les lignes directrices sur la PA comprennent les indications de tomodensitométrie, le besoin et le moment du soutien nutritionnel artificiel, les indications d'antibiotiques et la prise en charge chirurgicale/endoscopique de la PA biliaire.

Le MANCTRA-1 peut identifier un certain nombre de domaines d'amélioration de la qualité qui nécessiteront de nouvelles stratégies de mise en œuvre.

Objectif de l'étude Étant donné que la conformité clinique aux recommandations sur la PA est faible et que l'impact de la mise en œuvre des recommandations des lignes directrices sur la PA biliaire n'a pas été bien étudié à l'échelle mondiale, l'étude MANCTRA-1 a été lancée dans le but de démontrer les domaines où il y a est actuellement une mise en œuvre sous-optimale des recommandations contemporaines sur la PA biliaire. Les principaux domaines de soins sous-optimaux en raison du non-respect des directives actuelles seront étudiés pour fournir la base pour l'introduction d'un certain nombre de faisceaux dans la prise en charge des patients AP à mettre en œuvre au cours des prochaines années. De plus, pendant la pandémie de Covid-19, la tendance à ne pas tenir compte des recommandations des lignes directrices a pu être plus marquée que d'habitude. L'étude tentera de déterminer si les soins des patients AP pendant la pandémie de Covid-19 ont entraîné un taux plus élevé d'effets indésirables par rapport aux périodes non pandémiques en raison du non-respect des directives.

Objectif principal Évaluer quels éléments des directives AP actuelles, s'ils ne sont pas pris en compte, sont en corrélation avec des résultats cliniques négatifs selon les différentes présentations cliniques de la maladie

Objectifs secondaires Évaluer la conformité des chirurgiens du monde entier aux directives internationales les plus récentes sur la PA biliaire.

Évaluer la pratique médicale et chirurgicale dans la prise en charge des PA biliaires en période non pandémique (2019) et pandémique Covid-19 (2020).

Étudier les résultats des patients traités par AP biliaire au cours des deux périodes d'étude.

Conception de l'étude L'étude MANCTRA-1 (conformité aux directives cliniques fondées sur des preuves dans la gestion de la pancréatite biliaire aiguë) est une étude de cohorte rétrospective multicentrique internationale visant à évaluer les résultats des patients admis à l'hôpital avec un diagnostic de PA biliaire et l'observance de chirurgiens du monde entier aux directives internationales les plus récentes sur la PA biliaire. L'étude compare les données recueillies en 2019 (période pré-pandémique) avec celles de 2020 (période pandémique Covid-19).

Population étudiée Tous les patients adultes consécutifs admis dans les services de chirurgie participants avec un diagnostic clinique et radiologique de PA biliaire (avec et sans cholécystite concomitante) entre le 01/01/2019 et le 31/12/2020. Les données des patients seront analysées rétrospectivement et les caractéristiques démographiques, le statut de comorbidité, les résultats cliniques et radiologiques, les stratégies de traitement, la morbidité à 30 jours et la mortalité seront évalués.

Périodes d'études La période pré-pandémique court du 01/01/2019 au 31/12/2019. La période de pandémie Covid-19 court du 01/01/2020 au 31/12/2020. Les données seront saisies dans la base de données du 01/03/2021 au 31/08/2021.

Collecte des données Toutes les données épidémiologiques, cliniques et chirurgicales seront collectées sur un CFR qui sera complété par l'accès à un système de données protégé. Le lien pour accéder à la réalisation du CFR sera envoyé par e-mail à une seule personne de contact (Local Lead) de chaque centre participant.

Taille de l'échantillon Les études sur la PA biliaire ont trouvé un taux de mortalité d'environ 10 %. Les patients atteints de PA biliaire ont tendance à avoir une mortalité plus élevée que les patients atteints de pancréatite alcoolique. Cependant, ce taux a diminué au cours des 2 dernières décennies à mesure que des améliorations des soins de soutien ont été initiées. Chez les patients atteints d'une maladie grave (défaillance d'organe), qui représentent environ 20 % des présentations, la mortalité est d'environ 30 %. Ce taux n'a pas diminué au cours des 10 dernières années.

Nous estimons qu'un minimum de 200 patients par groupe (2019 vs 2020) donnerait une puissance de 0,80 (1-ß) pour établir si les changements dans les soins cliniques pour les patients atteints de PA biliaire pendant la pandémie de Covid-19 ont eu un impact sur la mortalité globale en utilisant un niveau de signification unilatéral ɑ de 0,05 (5 %) avec un calculateur de taille d'échantillon de puissance (sealedenvelope.com).

Analyse statistique Les variables dichotomiques seront exprimées en nombres et en pourcentages, tandis que les variables continues seront exprimées en moyenne et SD, ou en médiane et IQR (valeurs minimales et maximales). Le test t de Student ou ANOVA sera utilisé pour les comparaisons de variables continues entre les groupes. Le test du chi carré ou le test exact de Fisher, selon le cas, seront utilisés pour l'analyse des données catégorielles. Des modèles de régression multi-logistique seront utilisés pour étudier les variables cliniques, de laboratoire et radiologiques prédictives de la morbidité et de la mortalité. Une valeur de P < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative.

Aspects éthiques Il s'agit d'une étude observationnelle internationale, elle ne tentera pas de changer ou de modifier la pratique clinique des médecins participants. L'étude respectera et se conformera aux normes énoncées dans la Déclaration d'Helsinki et les bonnes pratiques épidémiologiques. Chaque centre clinique participant à l'étude est responsable de l'approbation du comité d'éthique en fonction de la politique locale pour les études observationnelles et non interventionnelles. Tous les chirurgiens impliqués dans le recrutement des patients seront inclus dans la paternité de la recherche.

Politique de publication Le responsable local et deux collaborateurs de chaque centre seront répertoriés comme co-auteurs dans les publications finales. Les données seront publiées sous forme de pool de toutes les unités chirurgicales participantes. Les données issues de l'étude MANCTRA-1 seront publiées quelles que soient les conclusions. Les résultats seront publiés sur ClinicalTrials.Gov et chaque manuscrit généré sur la base du registre sera diffusé à tous les centres participants avant la publication finale.

Problèmes de sécurité Aucun.

Collecte des données Dans chaque centre, le coordinateur collectera et compilera les données dans un système de rapport de cas en ligne. Les données seront enregistrées simultanément sur un serveur dédié et sécurisé qui permet aux collaborateurs de saisir et de stocker des données dans un système sécurisé. Aucune donnée identifiable du patient (nom, date de naissance, adresse, numéro de téléphone, etc.) ne sera enregistrée.

Consentement éclairé En raison de sa conception rétrospective, cette étude observationnelle ne tentera pas de changer ou de modifier les pratiques de laboratoire ou cliniques des médecins participants. Par conséquent, le consentement éclairé ne sera pas requis.

Gestion des données Chaque investigateur local est responsable de la saisie des données sur un formulaire de rapport de cas en ligne pour chaque patient inclus dans l'étude.

Financement Cette recherche n'a reçu aucune subvention spécifique d'organismes de financement des secteurs public, commercial ou à but non lucratif.

Financière et assurance Sans objet.