急性胆汁性膵炎の管理におけるエビデンスに基づく臨床ガイドラインの遵守 (MANCTRA-1)

バックグラウンド

急性膵炎 (AP) は、膵臓の炎症性疾患であり、最も一般的には胆石または過度のアルコール摂取によって引き起こされます。 これは、管理上の課題と重大な医療負担を表しています。 AP の発生率は、世界的に 100.000 人あたり 5 から 30 の範囲です。 住民/年であり、発生率が近年上昇しているという証拠があります。 AP の全体的な致死率はおよそ 5% であり、病気のより深刻な段階ではより高いと予想されます。 ほとんどの場合 (80%)、AP の結果は急速に良好です。 ただし、急性壊死性膵炎 (ANP) は最大 20% の症例で発症する可能性があり、早期の臓器不全 (38%)、何らかの外科的/内視鏡的介入 (38%) および死亡 (15%) を必要とするかなりの割合と関連しています。 ）。

米国では、AP は胃腸疾患の中でも入院治療の主な原因となっています。年間 270,000 人を超える患者が AP のために入院しており、年間総費用は 25 億ドルを超えています。 ヨーロッパでは、AP の英国での発生率は 100.000/年あたり 15 ～ 42 例と推定され、毎年 2.7% ずつ上昇しています。

いくつかの学会は、AP の管理に関する推奨事項を作成する臨床診療ガイドラインを公開しました。 これらのガイドラインの主なトピックは、診断、抗生物質治療、集中治療室での管理、外科的および手術的管理、開腹管理です。

胆道 AP に関する監査は、イタリア、ドイツ、フランス、イギリスで実施されましたが、非常に残念な結果でした。 実際、これらの監査では、胆道 AP の治療は推奨事項とは大幅に異なっていました。 たとえば、ドイツではガイドラインに含まれるすべての推奨事項に厳密に従っていると回答した回答者は 15% 未満であり、英国では 25.8% の患者が 1 年以内に胆道 AP の決定的な治療を受けていませんでした。

2013 年の国際膵臓学会 (IAP)/アメリカ膵臓学会 (APA) および 2015 年の日本のガイドラインへの準拠を評価する観点から、HPB 紹介センターでの AP 患者の臨床管理をレビューすることを目的としたシンガポールからの最近の研究が見つかりました。患者の 50% のみが最初の輸液蘇生法でリンゲル乳酸塩を投与され、38.7% が予防として抗生物質を投与され、重度の AP 患者の 21.4% が早期経腸栄養を受け、推奨にもかかわらず、胆道 AP 患者の 21.4% のみが指標入院胆嚢摘出術を受けました。 カナダのグループによる別の最近の研究では、胆石 AP 患者の 25% のみが同じ入院で胆嚢摘出術を受けました。 さらに、インデックス アドミッション胆嚢摘出術が不可能な患者の 4 分の 1 のみが括約筋切開術を伴う ERCP を受け、胆石 AP と画像検査で閉塞が確認された総胆管を有する患者の 3 分の 1 だけが ERCP と括約筋切開術を受けました。 早期胆嚢摘出術に関する推奨事項の実施が遅いことは、胆石症患者の治療のための国家参照プログラムの推奨事項への準拠を求めたデンマークの調査でも報告されており、ガイドラインへの同様の準拠の欠如がイタリアで発見されました。内視鏡および外科的管理の適応。

逆に、スウェーデンの最近の研究では、現在の AP ガイドラインへの準拠を改善することで、再発率と関連コストを削減できることが示されています。 著者らは、胆道 AP 患者の 80% が最初の発作時に根治的治療を受けたことを発見しました (胆嚢摘出術 68%、ERCP および括約筋切開術 17%、両方の介入 15%)。

さらに、胆石 AP の HPB 専門医と非専門医との間の全体的な有意差が報告されており、特に重症度評価、CT スキャン、栄養サポート、および胆嚢摘出術前の総胆管評価の要求の適応とタイミングに関して報告されています。

これらの調査結果は、国内または国際的に開発および承認されたガイドラインの公開だけでは非専門家の実践を修正するには不十分であるという見解を支持し、ガイドラインの推奨事項を広める最善の方法についての問題を提起します. 2012 年のフランスからのレポートを含む以前のレポートでは、フランスのガイドラインの発行以降、胆管 AP 患者の管理に大きな変化が見られたことが示されています。 特に、前述のガイドラインの発行後、AP 診断を確立するためにリパーゼレベルが測定され、99% (vs. ガイドライン前は 83%)、CT スキャンは 48 時間で 69% (vs. AP の重症度を評価します。 抗生物質による予防と経腸栄養は 20% (対. 57% (ガイドライン前) および 58% (vs. 25% 事前ガイドライン) AP を壊死させるため。

膵臓壊死の管理 膵臓壊死の感染は、重度の AP 患者の持続的な罹患率と晩期死亡率の主な要因です。 ANP 患者のサブセットは、複雑で長期にわたる臨床経過に直面する可能性があり、壊死コレクションで感染が発生した場合、関連する死亡率は最大 30% になります。 膵臓壊死患者の最適な管理には、学際的なアプローチが必要であり、この特定のサブグループの患者に対する特定のガイドラインが最近リリースされました。 抗生物質の予防は壊死の定着を予防または軽減する可能性がありますが、このアプローチを評価する RCT の結果とメタ分析は予防を支持しません。 したがって、国際的に適用可能な推奨事項は、AP の感染性合併症の予防には抗生物質の静脈内投与による予防は推奨されないというものです。 しかし、APの予防における抗生物質の使用に関する世界中からの報告を評価するいくつかの世界的な概観は、そのような行動の広がりを示しています。

COVID-19 と AP の管理 2020 年、ウイルス Covid-19 の蔓延は、外科界にも深刻な影響を与えたパンデミックを表しています。 治療を必要とする患者数の絶え間ない増加は、多くの関係国の医療システムにとって大きな課題であり、限界点になる可能性があります。 緊急事態では、リソースを集中して合理的に使用し、パンデミックに対処し、既存の病気に対処し続ける必要があります。 これに関連して、大多数の外科部門は、緊急/緊急の外科的症例および延期不可能な腫瘍学的症例を優先して、活動を再スケジュールすることを余儀なくされました. Covid-19 パンデミックの発生が、胆道 AP 患者の日常の臨床診療に影響を与え、ガイドラインからの推奨事項、特に胆嚢摘出術による早期かつ最終的な治療に関する推奨事項を順守できなかった可能性がある多くの方法があります。またはERCPおよび括約筋切開術。 まず第一に、パンデミックのピーク時に、緊急ではない内視鏡手術をすべて延期することを推奨します。 第二に、急性胆嚢炎や急性虫垂炎などの炎症性疾患は可能な限り保守的に治療することを推奨しています。

研究の理論的根拠 胆管 AP の管理に関する既存のエビデンスに基づく診療ガイドラインにもかかわらず、ヨーロッパでは推奨事項の臨床的遵守は不十分です。 この分野の研究では、エビデンスに基づく推奨事項と日常の臨床診療との間に大きな相違があることが確認されています。

多くの人は、臨床ガイドラインが実践における不適切な変動を減らすのに役立ち、紹介の合理的な根拠を提供し、いくつかの状態の管理における不確実性を減らすのに役立つと信じています. 臨床ガイドラインはまた、継続的な医学教育の基礎を提供し、医療費の管理を改善することができます。 ただし、国内および/または国際ガイドラインの価値は、その実施戦略に大きく依存します。

胆道APの管理に関するさまざまなガイドラインが公開されていますが、それらは適切に調査されておらず、コンプライアンスは一般的に満足のいくものではありませんでした. 世界中で AP の管理の不備と標準化の欠如が報告されています。

AP に関する臨床診療とガイドラインの間で最も一般的に報告されているギャップには、CT スキャンの適応、人工栄養サポートの必要性とタイミング、抗生物質の適応、および胆道 AP の外科的/内視鏡的管理が含まれます。

MANCTRA-1 は、新しい実装戦略を必要とする品質改善のための多くの領域を特定できます。

研究の目的 AP に関する推奨事項の臨床的コンプライアンスは不十分であり、胆道 AP におけるガイドライン推奨事項の実施の影響は世界規模で十分に研究されていないため、MANCTRA-1 研究は、AP に関する推奨事項の実施が世界規模で十分に研究されていないため、開始されました。現在、胆道 AP に関する現代的なガイドラインの次善の実装です。 現在のガイドラインに準拠していないために最適ではないケアの主な領域が調査され、今後数年間に実装される AP 患者の管理に多数のバンドルを導入するための基礎が提供されます。 さらに、Covid-19 パンデミックの間、ガイドラインの推奨事項を無視する傾向が通常より顕著になった可能性があります。 この研究では、Covid-19パンデミック時のAP患者のケアが、ガイドラインへの準拠の欠如により、非パンデミック時と比較して有害転帰の割合が高くなったかどうかを調べようとします.

主な目的 現在の AP ガイドラインのどの項目が無視された場合、疾患のさまざまな臨床症状に応じて否定的な臨床転帰と相関するかを評価すること

副次的な目的 胆管 AP に関する最新の国際ガイドラインに対する世界中の外科医のコンプライアンスを評価すること。

非パンデミック期 (2019 年) およびパンデミック Covid-19 期 (2020 年) における胆道 AP の管理における内科的および外科的実践を評価すること。

2 つの試験期間中に胆道 AP 治療を受けた患者の転帰を調査すること。

研究デザイン MANCTRA-1 研究 (急性胆道膵炎の管理におけるエビデンスに基づく臨床ガイドラインの遵守) は、国際的な多施設レトロスペクティブ コホート研究であり、胆道 AP と診断されて入院した患者の転帰と、胆管 AP に関する最新の国際ガイドラインを世界中の外科医に提供しています。 この研究では、2019 年 (パンデミック前の期間) に収集されたデータと 2020 年 (Covid-19 パンデミック期間) のデータを比較しています。

研究対象 2019 年 1 月 1 日から 2020 年 12 月 31 日までの間に、胆道 AP の臨床的および放射線学的診断 (胆嚢炎の合併の有無にかかわらず) を伴う参加外科部門に入院したすべての連続した成人患者。 患者データは遡及的に分析され、人口統計学的特徴、併存疾患の状態、臨床的および放射線学的所見、治療戦略、30 日間の罹患率、および死亡率が評価されます。

調査期間 パンデミック前の期間は、2019 年 1 月 1 日から 2019 年 12 月 31 日までです。 Covid-19 のパンデミック期間は、2020 年 1 月 1 日から 2020 年 12 月 31 日までです。 データは、2021 年 1 月 3 日から 2021 年 8 月 31 日までデータベースに入力されます。

データ収集 疫学的、臨床的、および外科的データはすべて、保護されたデータ システムにアクセスすることによって完成される CFR で収集されます。 CFR の完了にアクセスするためのリンクは、各参加センターの 1 人の担当者 (ローカル リード) にのみ電子メールで送信されます。

サンプルサイズ 胆道 AP に関する研究では、死亡率が約 10% であることがわかりました。 胆道 AP の患者は、アルコール性膵炎の患者よりも死亡率が高い傾向があります。 しかし、支持療法の改善が開始されたため、この割合は過去 20 年間で低下しています。 約 20% を占める重篤な疾患 (臓器不全) の患者では、死亡率は約 30% です。 この割合は、過去 10 年間減少していません。

Covid-19パンデミック中の胆道AP患者の臨床ケアの変化が全体的な死亡率に影響を与えたかどうかを確立するために、グループあたり最低200人の患者（2019年対2020年）が0.80（1-β）の検出力を生み出すと推定しますパワーサンプルサイズ計算機（sealedenvelope.com）で0.05（5％）の片側有意性ɑレベルを使用。

統計分析 二分変数は数値とパーセンテージで表され、連続変数は平均と SD、または中央値と IQR (最小値と最大値) で表されます。 グループ間の連続変数の比較には、スチューデントの t 検定または ANOVA が使用されます。 必要に応じて、カイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確確率検定が、カテゴリ データの分析に使用されます。 マルチロジスティクス回帰モデルを使用して、罹患率と死亡率を予測する臨床、検査、および放射線学的変数を調査します。 P < 0.05 の値は、統計的に有意と見なされます。

倫理的側面 これは国際的な観察研究であり、参加している医師の臨床診療を変更または修正しようとするものではありません。 この研究は、ヘルシンキ宣言および適正疫学的実践に概説されている基準を満たし、準拠します。 研究に参加するすべての臨床センターは、観察研究および非介入研究に関する地域の方針に応じて、倫理委員会の承認を得る責任があります。 患者の募集に関与したすべての外科医は、研究の著者に含まれます。

出版方針 最終出版物には、ローカル リードと各センターの 2 人の協力者が共著者として記載されます。 データは、参加しているすべての外科ユニットからのプールとして公開されます。 MANCTRA-1 研究から得られたデータは、調査結果に関係なく公開されます。 結果は ClinicalTrials.Gov で公開され、レジストリに基づいて生成された各原稿は、最終公開の前にすべての参加センターに配布されます。

安全上の問題 なし。

データ収集 各センターでは、コーディネーターがオンライン症例報告システムでデータを収集および編集します。 データは、共同作業者が安全なシステムにデータを入力して保存できる専用の安全なサーバーに同時に記録されます。 患者を特定できるデータ（名前、生年月日、住所、電話番号など）は記録されません。

インフォームド コンセント レトロスペクティブ デザインのため、この観察研究は、参加している医師の実験室または臨床業務を変更または修正しようとするものではありません。 したがって、インフォームドコンセントは必要ありません。

データ管理 各地域の治験責任医師は、研究に含まれるすべての患者のオンライン症例報告フォームにデータを入力する責任があります。

資金提供 この研究は、公共、商業、または非営利部門の資金提供機関から特定の助成金を受けていません。

金融および保険 該当なし。