CUMPLIMIENTO DE LAS GUÍAS CLÍNICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA EN EL MANEJO DE LA PANCREATITIS BILIAR AGUDA (MANCTRA-1)

Fondo

La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria del páncreas, más comúnmente causada por cálculos biliares o por el uso excesivo de alcohol. Representa un reto de gestión y una importante carga sanitaria. La incidencia de PA varía globalmente de 5 a 30 casos por 100.000 habitantes/año, y hay evidencia de que la incidencia ha ido en aumento en los últimos años. La tasa general de letalidad de la PA es de aproximadamente el 5% y se espera que sea más alta para las etapas más graves de la enfermedad. En la mayoría de los casos (80%), la evolución de la PA es rápidamente favorable. Sin embargo, la pancreatitis aguda necrotizante (PAN) puede desarrollarse hasta en un 20 % de los casos y se asocia con tasas significativas de falla orgánica temprana (38 %), que requiere algún tipo de intervención quirúrgica/endoscópica (38 %) y muerte (15 %). ).

En los Estados Unidos, la PA es una de las principales causas de atención hospitalaria entre las afecciones gastrointestinales: más de 270.000 pacientes son hospitalizados por PA anualmente, con un costo agregado de más de 2.500 millones de dólares por año. En Europa, la incidencia de PA en el Reino Unido se estima en 15-42 casos por 100.000/año y aumenta un 2,7% cada año.

Varias sociedades científicas han publicado sus guías de práctica clínica con recomendaciones sobre el manejo de la PA. Los temas principales de estas guías son el diagnóstico, el tratamiento con antibióticos, el manejo en la unidad de cuidados intensivos, el manejo quirúrgico y operatorio y el manejo del abdomen abierto.

Se han realizado auditorías sobre PA biliar en Italia, Alemania, Francia e Inglaterra, con resultados bastante decepcionantes. De hecho, en estas auditorías, el tratamiento de la PA biliar difería sustancialmente de las recomendaciones. Por ejemplo, menos del 15 % de los que respondieron afirmaron que seguían estrictamente todas las recomendaciones incluidas en las directrices de Alemania y el 25,8 % de los pacientes no recibieron tratamiento definitivo para la PA biliar en el plazo de 1 año en el Reino Unido.

Un estudio reciente de Singapur con el objetivo de revisar el manejo clínico de los pacientes con PA en un centro de referencia de HPB a la luz de la evaluación del cumplimiento de las pautas de la Asociación Internacional de Pancreatología (IAP)/Asociación Pancreática Estadounidense (APA) de 2013 y las pautas japonesas de 2015 encontraron que solo el 50 % de los pacientes recibió lactato de Ringer para la reanimación inicial con líquidos, el 38,7 % recibió antibióticos como profilaxis, el 21,4 % de los pacientes con PA grave recibió nutrición enteral temprana y solo el 21,4 % de los pacientes con PA biliar tuvieron colecistectomía de admisión inicial a pesar de las recomendaciones. En otro estudio reciente de un grupo canadiense, solo el 25% de los pacientes con AP de cálculos biliares se sometieron a una colecistectomía en el mismo ingreso. Además, solo una cuarta parte de los pacientes en los que no fue posible una colecistectomía de admisión inicial se sometieron a una CPRE con esfinterotomía, y solo un tercio de los pacientes con cálculos biliares AP y un conducto biliar común obstruido confirmado por imágenes se sometieron a una CPRE y esfinterotomía. La implementación lenta de la recomendación sobre la colecistectomía temprana también se informó en una encuesta danesa que buscaba el cumplimiento de las recomendaciones del programa nacional de referencia para el tratamiento de pacientes con enfermedad de cálculos biliares, y se encontró una falta similar de cumplimiento de las pautas en Italia, principalmente con respecto a Indicaciones de manejo endoscópico y quirúrgico.

Por el contrario, un estudio reciente de Suecia ha demostrado que al mejorar el cumplimiento de las pautas actuales de AP, se puede reducir la tasa de recurrencia y los costos asociados. Los autores encontraron que el 80% de los pacientes con PA biliar recibieron tratamiento definitivo durante su primer ataque (68% colecistectomía, 17% CPRE y esfinterotomía, 15% ambas intervenciones).

Además, se han informado diferencias generales significativas entre la práctica de especialistas en HPB y no especialistas en AP de cálculos biliares, especialmente con respecto a la evaluación de la gravedad, la indicación y el momento de solicitar la tomografía computarizada, el soporte nutricional y la evaluación del colédoco antes de la colecistectomía.

Estos hallazgos respaldan la opinión de que la sola publicación de guías desarrolladas y aprobadas a nivel nacional o internacional es insuficiente para modificar la práctica de los no especialistas y plantea la cuestión de cuál es la mejor manera de difundir las recomendaciones de las guías. Informes anteriores, incluido el de Francia en 2012, han demostrado que se observaron cambios importantes en el manejo de los pacientes con PA biliar desde la publicación de las guías francesas. En particular, después de la publicación de las guías mencionadas, los niveles de lipasa se midieron para establecer el diagnóstico de PA en un 99% (vs. 83% pre-guía) y se realizó TAC a las 48h en un 69% (vs. 29% pre-directrices) para evaluar la gravedad de AP. La profilaxis antibiótica y la nutrición enteral fueron propuestas por un 20% (vs. 57% antes de las pautas) y 58% (vs. 25% pre-directrices) para PA necrosante.

Manejo de la necrosis pancreática La infección de la necrosis pancreática es el principal impulsor de la morbilidad sostenida y la mortalidad tardía en pacientes con PA grave. El subgrupo de pacientes con PNA puede enfrentar un curso clínico complejo y prolongado, con una mortalidad asociada de hasta el 30% si se desarrolla una infección en la colección necrótica. El manejo óptimo de pacientes con necrosis pancreática requiere un enfoque multidisciplinario, y recientemente se han publicado pautas específicas para este subgrupo específico de pacientes. Aunque la profilaxis con antibióticos puede prevenir o reducir la colonización de la necrosis, los resultados de los ECA que evalúan este enfoque y los metanálisis no respaldan la profilaxis. En consecuencia, las recomendaciones de aplicación internacional son que no se recomienda la profilaxis antibiótica intravenosa para la prevención de complicaciones infecciosas en la PA. Sin embargo, varios resúmenes globales que evalúan informes de todo el mundo sobre el uso de antibióticos en la profilaxis de la PA han mostrado una difusión generalizada de dicho comportamiento.

COVID-19 y manejo de AP En 2020, la propagación del virus Covid-19 ha representado una pandemia que también tuvo un profundo impacto en la comunidad quirúrgica. El aumento constante en el número de pacientes que requieren tratamiento ha representado un gran desafío para los sistemas de salud de muchos países involucrados y podría ser su punto de quiebre. En una situación de emergencia, los recursos deben concentrarse y usarse racionalmente, tanto para manejar la pandemia como para continuar con el manejo de las enfermedades preexistentes. En este contexto, la mayoría de los servicios quirúrgicos se vieron obligados a reprogramar su actividad dando prioridad a los casos quirúrgicos urgentes/emergentes ya los casos oncológicos inaplazables. Son muchas las formas en que el estallido de la pandemia de Covid-19 pudo haber influido en la práctica clínica diaria de los pacientes con PA biliar provocando también el incumplimiento de las recomendaciones de las guías, especialmente las relativas al tratamiento precoz y definitivo con colecistectomía o CPRE y esfinterotomía. En primer lugar, la recomendación de posponer todos los procedimientos endoscópicos no urgentes durante el pico de la pandemia. En segundo lugar, la recomendación de tratar de forma conservadora las afecciones inflamatorias como la colecistitis aguda y la apendicitis aguda siempre que sea posible.

La justificación del estudio A pesar de las guías prácticas existentes basadas en la evidencia para el manejo de la PA biliar, en Europa el cumplimiento clínico de las recomendaciones es deficiente. Los estudios en este campo han identificado importantes discrepancias entre las recomendaciones basadas en la evidencia y la práctica clínica diaria.

Muchos creen que las guías clínicas ayudarían a disminuir la variación inapropiada en la práctica, que brindan una base racional para la derivación y que ayudarían a reducir la incertidumbre en el manejo de algunas afecciones. Las guías clínicas también brindan una base para la educación médica continua y pueden mejorar el control de los costos de atención médica. Sin embargo, el valor de las directrices nacionales y/o internacionales depende en gran medida de una estrategia para su implementación.

Aunque se han publicado diferentes guías para el manejo de la PA biliar, no se han investigado adecuadamente y, en general, el cumplimiento ha sido insatisfactorio. Se han reportado deficiencias y falta de estandarización de la gestión de AP a nivel mundial.

Las brechas más comúnmente reportadas entre la práctica clínica y las guías sobre PA incluyen las indicaciones para la tomografía computarizada, la necesidad y el momento del soporte nutricional artificial, las indicaciones para antibióticos y el manejo quirúrgico/endoscópico de la PA biliar.

El MANCTRA-1 puede identificar una serie de áreas para mejorar la calidad que requerirán nuevas estrategias de implementación.

Objetivo del estudio Dado que el cumplimiento clínico de las recomendaciones sobre la PA biliar es deficiente y el impacto de la implementación de las recomendaciones de las guías en la PA biliar no ha sido bien estudiado a nivel mundial, se ha lanzado el estudio MANCTRA-1 con el objetivo de demostrar las áreas donde es actualmente una implementación subóptima de las guías contemporáneas sobre PA biliar. Se investigarán las principales áreas de atención subóptima debido a la falta de cumplimiento de las pautas actuales para proporcionar la base para introducir una serie de paquetes en el manejo de pacientes con PA que se implementarán durante los próximos años. Además, durante la pandemia de Covid-19, la tendencia a ignorar las recomendaciones de las guías puede haber sido más marcada de lo habitual. El estudio intentará averiguar si la atención de los pacientes de AP durante la pandemia de Covid-19 resultó en una tasa más alta de resultados adversos en comparación con tiempos sin pandemia debido a la falta de cumplimiento de las pautas.

Objetivo primario Evaluar qué elementos de las guías actuales de AP, si no se tienen en cuenta, se correlacionan con resultados clínicos negativos según las diferentes presentaciones clínicas de la enfermedad.

Objetivos secundarios Evaluar el cumplimiento de los cirujanos de todo el mundo con las guías internacionales más actualizadas sobre PA biliar.

Evaluar la práctica médica y quirúrgica en el manejo de la PA biliar durante los periodos no pandémico (2019) y pandémico Covid-19 (2020).

Investigar los resultados de los pacientes con tratamiento de AP biliar durante los dos períodos de estudio.

Diseño del estudio El estudio MANCTRA-1 (cumplimiento de las pautas clínicas basadas en la evidencia en el manejo de la pancreatitis biliar aguda) es un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico internacional para evaluar los resultados de los pacientes ingresados ​​en el hospital con un diagnóstico de PA biliar y el cumplimiento de los cirujanos de todo el mundo a las guías internacionales más actualizadas sobre PA biliar. El estudio compara los datos recopilados en 2019 (período previo a la pandemia) con los de 2020 (período de pandemia de Covid-19).

Población de estudio Todos los pacientes adultos consecutivos ingresados ​​en los departamentos quirúrgicos participantes con diagnóstico clínico y radiológico de PA biliar (con y sin colecistitis concomitante) entre el 01/01/2019 y el 31/12/2020. Los datos de los pacientes se analizarán retrospectivamente y se evaluarán las características demográficas, el estado de comorbilidad, los hallazgos clínicos y radiológicos, las estrategias de tratamiento, la morbilidad a los 30 días y la mortalidad.

Períodos de estudio El período prepandemia comprende desde el 01/01/2019 hasta el 31/12/2019. El período de pandemia de Covid-19 se extiende desde el 01/01/2020 hasta el 31/12/2020. Los datos se ingresarán en la base de datos desde el 01/03/2021 hasta el 31/08/2021.

Recopilación de datos Todos los datos epidemiológicos, clínicos y quirúrgicos se recopilarán en un CFR que se completará accediendo a un sistema de datos protegido. El enlace para acceder a la cumplimentación del CFR se enviará por correo electrónico a una sola persona de contacto (Líder Local) de cada centro participante.

Tamaño de la muestra Los estudios sobre AP biliares encontraron una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10%. Los pacientes con PA biliar tienden a tener mayor mortalidad que los pacientes con pancreatitis alcohólica. Sin embargo, esta tasa ha estado cayendo durante las últimas 2 décadas a medida que se han iniciado mejoras en la atención de apoyo. En pacientes con enfermedad grave (insuficiencia orgánica), que representan alrededor del 20 % de las presentaciones, la mortalidad es de aproximadamente el 30 %. Esta tasa no ha disminuido en los últimos 10 años.

Estimamos que un mínimo de 200 pacientes por grupo (2019 vs. 2020) arrojaría un poder de 0,80 (1-ß) para establecer si los cambios en la atención clínica de los pacientes con PA biliar durante la pandemia de Covid-19 han impactado en la mortalidad general utilizando un nivel de significancia unilateral de 0,05 (5 %) con una calculadora de tamaño de muestra de potencia (sealedenvelope.com).

Análisis estadístico Las variables dicotómicas se expresarán como números y porcentajes, mientras que las variables continuas se expresarán como media y DE, o mediana y RIC (valores mínimo y máximo). Se utilizará la prueba t de Student o ANOVA para las comparaciones de variables continuas entre grupos. Para el análisis de los datos categóricos se utilizará la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Se utilizarán modelos de regresión logística múltiple para investigar variables clínicas, de laboratorio y radiológicas predictivas de morbilidad y mortalidad. Un valor de P < 0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Aspectos éticos Este es un estudio observacional internacional, no intentará cambiar o modificar la práctica clínica de los médicos participantes. El estudio cumplirá y se ajustará a los estándares descritos en la Declaración de Helsinki y Buenas Prácticas Epidemiológicas. Cada centro clínico que participa en el estudio es responsable de la aprobación del Comité de Ética según la política local para estudios observacionales y no intervencionistas. Todos los cirujanos involucrados en el reclutamiento de pacientes serán incluidos en la autoría de la investigación.

Política de publicación El líder local y dos colaboradores de cada centro aparecerán como coautores en las publicaciones finales. Los datos se publicarán como un conjunto de todas las unidades quirúrgicas participantes. Los datos que surgieron del estudio MANCTRA-1 se publicarán independientemente de los hallazgos. Los resultados se publicarán en ClinicalTrials.Gov y cada manuscrito que se genere a partir del registro se difundirá a todos los centros participantes antes de la publicación final.

Problemas de seguridad Ninguno.

Recolección de datos En cada centro, el coordinador recolectará y recopilará datos en un sistema de reporte de casos en línea. Los datos se registrarán simultáneamente en un servidor seguro y dedicado que permite a los colaboradores ingresar y almacenar datos en un sistema seguro. No se registrarán datos identificativos del paciente (nombre, fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono, etc.).

Consentimiento informado Debido a su diseño retrospectivo, este estudio observacional no intentará cambiar o modificar las prácticas clínicas o de laboratorio de los médicos participantes. En consecuencia, no será necesario el consentimiento informado.

Gestión de datos Cada investigador local es responsable de introducir datos en un formulario de informe de casos en línea para cada paciente incluido en el estudio.

Financiamiento Esta investigación no ha recibido ninguna subvención específica de agencias de financiamiento en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

Financiero y Seguros No aplica.