在急性胆道胰腺炎的管理中遵守循证临床指南 (MANCTRA-1)

背景

急性胰腺炎 (AP) 是胰腺的炎症性疾病，最常见的原因是胆结石或过度饮酒。 它代表了管理挑战和重大的医疗保健负担。 AP 的发病率在全球范围内为每 100.000 人 5 至 30 例 居民/年，并且有证据表明近年来发病率一直在上升。 AP 的总病死率大约为 5%，而且对于疾病更严重的阶段，预计病死率更高。 在大多数情况下 (80%)，AP 的结果很快是有利的。 然而，急性坏死性胰腺炎 (ANP) 可能在多达 20% 的病例中发展，并且与早期器官衰竭 (38%)、需要某种类型的手术/内窥镜干预 (38%) 和死亡 (15%) 的显着比率相关).

在美国，AP 是胃肠道疾病住院治疗的主要原因：每年有超过 270.000 名患者因 AP 住院，每年总费用超过 25 亿美元。 在欧洲，英国 AP 的发病率估计为每 100.000 人每年 15-42 例，并且每年上升 2.7%。

一些科学协会发布了他们的临床实践指南，对 AP 的管理提出了建议。 这些指南的主要主题是诊断、抗生素治疗、重症监护病房的管理、手术和手术管理以及开腹管理。

意大利、德国、法国和英国已对胆道 AP 进行检查，结果令人失望。 事实上，在这些审计中，胆源性 AP 的治疗与建议有很大不同。 例如，不到 15% 的应答者表示他们严格遵守德国指南中的所有建议，而在英国，25.8% 的患者在 1 年内没有接受胆道 AP 的明确治疗。

新加坡最近的一项研究旨在根据评估 2013 年国际胰腺学会 (IAP)/美国胰腺协会 (APA) 和 2015 年日本指南的合规性，审查 HPB 转诊中心 AP 患者的临床管理只有 50% 的患者接受了乳酸林格液作为初始液体复苏，38.7% 的患者接受了抗生素预防，21.4% 的严重 AP 患者接受了早期肠内营养，只有 21.4% 的胆源性 AP 患者接受了首次入院胆囊切除术，尽管有建议。 在一个加拿大小组最近的另一项研究中，只有 25% 的胆结石 AP 患者在同一次入院时接受了胆囊切除术。 此外，只有四分之一的入院胆囊切除术不可能的患者接受了 ERCP 和括约肌切开术，只有三分之一的胆结石 AP 和影像学证实的胆总管阻塞患者接受了 ERCP 和括约肌切开术。 一项寻求遵守国家胆石病患者治疗参考计划建议的丹麦调查也报告了早期胆囊切除术的建议实施缓慢，意大利也发现了类似的不遵守指南的情况，主要是关于内镜和手术治疗的指征。

相反，瑞典最近的一项研究表明，通过提高对当前 AP 指南的依从性，可以降低复发率和相关成本。 作者发现，80% 的胆道 AP 患者在首次发作期间接受了根治性治疗（68% 进行了胆囊切除术，17% 进行了 ERCP 和括约肌切开术，15% 进行了两种干预）。

此外，据报道，HPB 专家和非专家在胆结石 AP 方面的实践存在显着的总体差异，特别是在严重程度评估、要求 CT 扫描的适应症和时间、营养支持以及胆囊切除术前的胆总管评估方面。

这些发现支持这样一种观点，即仅发布国家或国际制定和批准的指南不足以改变非专家的做法，并提出了如何最好地传播指南建议的问题。 以前的报告，包括 2012 年来自法国的报告，表明自法国指南发布以来，胆道 AP 患者管理发生了重大变化。 特别是，在上述指南发布后，为确定 AP 诊断而测量的脂肪酶水平为 99%（与 83% 的预先指南）和 69% 的人在 48 小时进行了 CT 扫描（对比 29% 预指南）来评估 AP 的严重程度。 20%（与 57% 预先指南）和 58%（对比 坏死 AP 的 25% 预先指南）。

胰腺坏死的处理 胰腺坏死感染是严重 AP 患者持续发病和晚期死亡的主要驱动因素。 ANP 患者的子集可能面临复杂和长期的临床过程，如果在坏死集合中发生感染，相关死亡率高达 30%。 胰腺坏死患者的最佳管理需要多学科方法，最近发布了针对这一特定患者亚组的具体指南。 尽管预防性使用抗生素可以预防或减少坏死的定植，但评估这种方法的 RCT 和荟萃分析的结果并不支持预防性使用。 因此，国际上适用的建议是不推荐静脉内抗生素预防来预防 AP 的感染性并发症。 然而，评估来自世界各地使用抗生素预防 AP 的报告的几项全球概览表明，这种行为正在扩散。

COVID-19 和 AP 的管理 2020 年，Covid-19 病毒的传播代表了一场大流行病，对外科界也产生了深远的影响。 需要治疗的患者人数不断增加对许多相关国家的医疗保健系统构成了巨大挑战，并可能成为它们的转折点。 在紧急情况下，必须集中资源合理使用，既要应对疫情，又要继续处理原有疾病。 在这种情况下，大多数外科部门被迫重新安排他们的活动，优先处理紧急/紧急外科病例和不可延期的肿瘤病例。 Covid-19 大流行的爆发可能通过多种方式影响胆道 AP 患者的日常临床实践，也导致未能遵守指南中的建议，尤其是关于胆囊切除术的早期和根治性治疗的建议或 ERCP 和括约肌切开术。 首先，建议在大流行高峰期间推迟所有非紧急内窥镜手术。 其次，建议尽可能保守治疗炎症性疾病，例如急性胆囊炎和急性阑尾炎。

研究的基本原理 尽管存在胆道 AP 管理的循证实践指南，但在欧洲，临床对建议的依从性很差。 该领域的研究已经确定了循证建议与日常临床实践之间的主要差异。

许多人认为，临床指南将有助于减少实践中的不当变化，它们为转诊提供了合理的基础，并且它们将有助于减少某些情况管理中的不确定性。 临床指南还为继续医学教育提供了基础，并可以改善对医疗保健成本的控制。 然而，国家和/或国际指南的价值在很大程度上取决于其实施策略。

尽管已经发布了不同的胆道 AP 管理指南，但尚未对其进行适当的调查，依从性普遍不令人满意。 据报道，全球 AP 管理存在缺陷和缺乏标准化。

AP 临床实践和指南之间最常报告的差距包括 CT 扫描的适应症、人工营养支持的需要和时机、抗生素的适应症以及胆道 AP 的手术/内镜治疗。

MANCTRA-1 可以确定许多需要新实施策略的质量改进领域。

研究目的 由于临床对 AP 推荐的依从性很差，并且在全球范围内尚未对胆道 AP 中实施指南推荐的影响进行充分研究，因此启动了 MANCTRA-1 研究，目的是展示存在问题的领域目前是当代胆道 AP 指南的次优实施。 将调查由于不遵守现行指南而导致的次优护理的主要领域，以便为在未来几年内在 AP 患者管理中引入一些捆绑包提供基础。 此外，在 Covid-19 大流行期间，忽视指南建议的倾向可能比平时更加​​明显。 该研究将试图找出 AP 患者在 Covid-19 大流行期间的护理是否由于不遵守指南而导致与非大流行时期相比更高的不良结果发生率。

主要目标 根据疾病的不同临床表现，评估当前 AP 指南中的哪些项目（如果被忽视）与负面临床结果相关

次要目标 评估全球外科医生对最新国际胆道 AP 指南的依从性。

评估非大流行（2019 年）和大流行 Covid-19 时期（2020 年）胆道 AP 管理的医疗和外科实践。

调查两个研究期间接受胆道 AP 治疗的患者的结局。

研究设计 MANCTRA-1 研究（遵守循证临床指南管理急性胆道胰腺炎）是一项国际多中心、回顾性队列研究，旨在评估入院诊断为胆道 AP 的患者的结局以及全世界的外科医生了解有关胆道 AP 的最新国际指南。 该研究将 2019 年（大流行前时期）和 2020 年（Covid-19 大流行时期）收集的数据进行了比较。

研究人群 在 2019 年 1 月 1 日至 2020 年 1 月 12 日期间，所有连续入院且临床和放射学诊断为胆道 AP（伴或不伴有胆囊炎）的成年患者。 将对患者数据进行回顾性分析，并评估人口统计学特征、合并症状态、临床和放射学发现、治疗策略、30 天发病率和死亡率。

研究期间 大流行前时期从 01/01/2019 到 31/12/2019。 Covid-19 大流行期间从 01/01/2020 到 31/12/2020。 数据将从 2021 年 1 月 3 日至 2021 年 8 月 31 日输入数据库。

数据收集 所有流行病学、临床和手术数据都将收集在 CFR 上，这些数据将通过访问受保护的数据系统来完成。 用于访问完成 CFR 的链接将通过电子邮件仅发送给每个参与中心的一名联系人（本地负责人）。

样本量 关于胆道 AP 的研究发现死亡率约为 10%。 胆源性 AP 患者的死亡率往往高于酒精性胰腺炎患者。 然而，随着支持治疗的改善，这一比率在过去 20 年一直在下降。 在患有严重疾病（器官衰竭）的患者中，约占就诊次数的 20%，死亡率约为 30%。 这一比率在过去 10 年中没有下降。

我们估计每组至少 200 名患者（2019 年与 2020 年）将产生 0.80 (1-ß) 的功效，以确定 Covid-19 大流行期间胆道 AP 患者的临床护理变化是否影响了总体死亡率使用 0.05 (5%) 的单侧显着性 ɑ 水平和功效样本量计算器 (sealedenvelope.com)。

统计分析 二分变量将表示为数字和百分比，而连续变量将表示为均值和标准差，或中位数和 IQR（最小值和最大值）。 学生 t 检验或方差分析将用于组间连续变量的比较。 卡方检验或 Fisher 精确检验将酌情用于分类数据的分析。 多逻辑回归模型将用于研究预测发病率和死亡率的临床、实验室和放射学变量。 P < 0.05 的值将被认为具有统计学意义。

伦理方面这是一项国际观察性研究，它不会试图改变或修改参与医师的临床实践。 该研究将满足并遵守赫尔辛基宣言和良好流行病学规范中概述的标准。 参加研究的每个临床中心都有责任根据当地的观察性和非干预性研究政策获得伦理委员会的批准。 所有参与患者招募的外科医生都将被纳入研究作者身份。

出版政策 本地负责人和每个中心的两名合作者将在最终出版物中列为共同作者。 数据将作为所有参与手术单位的集合发布。 无论结果如何，MANCTRA-1 研究中出现的数据都将公布。 结果将发布在 ClinicalTrials.Gov 上，并且根据注册表生成的每份手稿将在最终发布之前分发给所有参与中心。

安全问题 无。

数据收集 在每个中心，协调员将在在线病例报告系统中收集和编辑数据。 数据将同时记录在专用的安全服务器上，允许合作者在安全系统中输入和存储数据。 不会记录任何可识别患者身份的数据（姓名、出生日期、地址、电话号码等）。

知情同意 由于其回顾性设计，本观察性研究不会试图改变或修改参与医生的实验室或临床实践。 因此，不需要知情同意。

数据管理 每位当地研究人员都有责任在在线病例报告表上输入参与研究的每位患者的数据。

资助 本研究未收到公共、商业或非营利部门的资助机构的任何具体资助。

金融和保险 不适用。