CUMPRIMENTO DAS DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS NO TRATAMENTO DA PANCREATITE BILÁRIA AGUDA (MANCTRA-1)

Fundo

A pancreatite aguda (PA) é uma doença inflamatória do pâncreas, mais comumente causada por cálculos biliares ou uso excessivo de álcool. Representa um desafio de gestão e um fardo significativo para os cuidados de saúde. A incidência de PA varia globalmente de 5 a 30 casos por 100.000 habitantes/ano, e há evidências de que a incidência vem aumentando nos últimos anos. A taxa geral de letalidade para PA é de aproximadamente 5%, e é esperadamente maior para estágios mais graves da doença. Na maioria dos casos (80%), o resultado da AP é rapidamente favorável. Entretanto, a pancreatite necrosante aguda (PNA) pode se desenvolver em até 20% dos casos, e está associada a taxas significativas de falência precoce de órgãos (38%), necessidade de algum tipo de intervenção cirúrgica/endoscópica (38%) e morte (15% ).

Nos Estados Unidos, a PA é uma das principais causas de internação entre as condições gastrointestinais: mais de 270.000 pacientes são hospitalizados por PA anualmente, a um custo agregado de mais de 2,5 bilhões de dólares por ano. Na Europa, a incidência de AP no Reino Unido é estimada em 15-42 casos por 100.000/ano e está aumentando 2,7% a cada ano.

Várias sociedades científicas publicaram suas diretrizes de prática clínica fazendo recomendações sobre o manejo da PA. Os principais tópicos dessas diretrizes são o diagnóstico, o tratamento com antibióticos, o manejo na unidade de terapia intensiva, o manejo cirúrgico e operatório e o manejo do abdome aberto.

Auditorias sobre AP biliar foram realizadas na Itália, Alemanha, França e Inglaterra, com resultados bastante decepcionantes. De fato, nessas auditorias, o tratamento da AP biliar diferiu substancialmente das recomendações. Por exemplo, menos de 15% dos respondedores afirmaram que seguiram rigorosamente todas as recomendações incluídas nas diretrizes na Alemanha e 25,8% dos pacientes não receberam tratamento definitivo para AP biliar em 1 ano no Reino Unido.

Um estudo recente de Cingapura com o objetivo de revisar o manejo clínico de pacientes com PA em um centro de referência para HPB à luz da avaliação da conformidade com a Associação Internacional de Pancreatologia (IAP) de 2013/Associação Pancreática Americana (APA) e as diretrizes japonesas de 2015 encontrou que apenas 50% dos pacientes receberam Ringer lactato para ressuscitação fluida inicial, 38,7% receberam antibióticos como profilaxia, 21,4% dos pacientes com PA grave tiveram nutrição enteral precoce e apenas 21,4% dos pacientes com PA biliar tiveram colecistectomia de admissão apesar das recomendações. Em outro estudo recente de um grupo canadense, apenas 25% dos pacientes com cálculos biliares AP foram submetidos a colecistectomia na mesma internação. Além disso, apenas um quarto dos pacientes nos quais uma colecistectomia inicial não foi possível foi submetido a CPRE com esfincterotomia, e apenas um terço dos pacientes com cálculos biliares AP e um ducto biliar comum obstruído confirmado por imagem tiveram CPRE e esfincterotomia. A implementação lenta da recomendação de colecistectomia precoce também foi relatada em uma pesquisa dinamarquesa que buscava o cumprimento das recomendações do programa nacional de referência para o tratamento de pacientes com litíase biliar, e uma falta semelhante de conformidade com as diretrizes foi encontrada na Itália, principalmente em relação indicações para tratamento endoscópico e cirúrgico.

Por outro lado, um estudo recente da Suécia mostrou que, ao melhorar a conformidade com as diretrizes atuais de AP, a taxa de recorrência e os custos associados podem ser reduzidos. Os autores descobriram que 80% dos pacientes com AP biliar foram submetidos a tratamento definitivo durante o primeiro ataque (68% colecistectomia, 17% CPRE e esfincterotomia, 15% ambas as intervenções).

Além disso, foram relatadas diferenças globais significativas entre a prática de especialistas em HPB e não especialistas em AP de cálculos biliares, especialmente em relação à avaliação da gravidade, indicação e momento da solicitação de tomografia computadorizada, suporte nutricional e avaliação do ducto biliar comum antes da colecistectomia.

Esses achados apóiam a visão de que a publicação isolada de diretrizes desenvolvidas e aprovadas nacional ou internacionalmente é insuficiente para modificar a prática de não especialistas e levanta a questão de como melhor divulgar as recomendações das diretrizes. Relatórios anteriores, incluindo o da França em 2012, mostraram que grandes mudanças no manejo de pacientes com PA biliar foram observadas desde a publicação das diretrizes francesas. Em particular, após a publicação das diretrizes mencionadas, os níveis de lipase foram medidos para estabelecer o diagnóstico de PA em 99% (vs. 83% pré-diretrizes) e uma tomografia computadorizada foi realizada em 48h por 69% (vs. 29% pré-diretrizes) para avaliar a gravidade da PA. Antibioticoprofilaxia e nutrição enteral foram propostas por 20% (vs. 57% pré-diretrizes) e 58% (vs. 25% pré-diretrizes) para AP necrosante.

Manejo da necrose pancreática A infecção da necrose pancreática é o fator predominante de morbidade sustentada e mortalidade tardia em pacientes com PA grave. O subconjunto de pacientes com PNA pode enfrentar um curso clínico complexo e prolongado, com mortalidade associada de até 30% se uma infecção se desenvolver na coleção necrótica. O manejo ideal de pacientes com necrose pancreática requer uma abordagem multidisciplinar, e diretrizes específicas para esse subgrupo específico de pacientes foram lançadas recentemente. Embora a profilaxia antibiótica possa prevenir ou reduzir a colonização da necrose, os resultados dos RCTs que avaliam essa abordagem e as meta-análises não apóiam a profilaxia. Consequentemente, as recomendações internacionalmente aplicáveis ​​são de que a profilaxia antibiótica intravenosa não é recomendada para a prevenção de complicações infecciosas na PA. No entanto, várias revisões globais avaliando relatórios de todo o mundo sobre o uso de antibióticos na profilaxia da PA mostraram uma difusão generalizada de tal comportamento.

COVID-19 e gestão da AP Em 2020, a propagação do vírus Covid-19 representou uma pandemia que também teve um profundo impacto na comunidade cirúrgica. O aumento constante do número de pacientes que necessitam de tratamento representa um grande desafio para os sistemas de saúde de muitos países envolvidos e pode ser seu ponto de ruptura. Em situação de emergência, os recursos devem ser concentrados e utilizados de forma racional, tanto para o enfrentamento da pandemia quanto para a continuidade do enfrentamento das doenças pré-existentes. Neste contexto, a generalidade dos serviços cirúrgicos viu-se obrigada a reagendar a sua atividade dando prioridade aos casos cirúrgicos de urgência/emergência e aos casos oncológicos inadiáveis. A eclosão da pandemia de Covid-19 pode ter influenciado de muitas maneiras a prática clínica diária de pacientes com AP biliar, levando também à não adesão às recomendações das diretrizes, principalmente aquelas relativas ao tratamento precoce e definitivo com colecistectomia ou CPRE e esfincterotomia. Em primeiro lugar, a recomendação de adiar todos os procedimentos endoscópicos não urgentes durante o pico da pandemia. Em segundo lugar, a recomendação de tratar de forma conservadora condições inflamatórias, como colecistite aguda e apendicite aguda, sempre que possível.

A justificativa para o estudo Apesar das diretrizes práticas baseadas em evidências existentes para o manejo da PA biliar, na Europa a adesão clínica às recomendações é baixa. Estudos nessa área identificaram grandes discrepâncias entre as recomendações baseadas em evidências e a prática clínica diária.

Muitos acreditam que as diretrizes clínicas ajudariam a diminuir a variação inapropriada na prática, forneceriam uma base racional para o encaminhamento e ajudariam a reduzir a incerteza no tratamento de algumas condições. As diretrizes clínicas também fornecem uma base para a educação médica continuada e podem melhorar o controle dos custos de saúde. No entanto, o valor das diretrizes nacionais e/ou internacionais depende muito de uma estratégia para sua implementação.

Embora diferentes diretrizes para o manejo da AP biliar tenham sido publicadas, elas não foram adequadamente investigadas e a adesão geralmente é insatisfatória. Deficiências e falta de padronização do manejo da PA em todo o mundo têm sido relatadas.

As lacunas mais comumente relatadas entre a prática clínica e as diretrizes sobre AP incluem as indicações para tomografia computadorizada, necessidade e momento do suporte nutricional artificial, indicações para antibióticos e tratamento cirúrgico/endoscópico da AP biliar.

O MANCTRA-1 pode identificar várias áreas para melhoria da qualidade que exigirão novas estratégias de implementação.

Objetivo do estudo Uma vez que a adesão clínica às recomendações sobre AP é baixa e o impacto da implementação das recomendações das diretrizes em AP biliar não foi bem estudado em nível global, o estudo MANCTRA-1 foi lançado com o objetivo de demonstrar áreas onde há é atualmente uma implementação abaixo do ideal das diretrizes contemporâneas sobre AP biliar. As principais áreas de atendimento subótimo devido à falta de conformidade com as diretrizes atuais serão investigadas para fornecer a base para a introdução de vários bundles no manejo de pacientes com PA a serem implementados nos próximos anos. Além disso, durante a pandemia de Covid-19, a tendência de descumprimento das recomendações das diretrizes pode ter sido mais acentuada do que o habitual. O estudo tentará descobrir se o atendimento aos pacientes com AP durante a pandemia de Covid-19 resultou em uma taxa mais alta de resultados adversos em comparação com os tempos não pandêmicos devido à falta de conformidade com as diretrizes.

Objetivo primário Avaliar quais itens das atuais diretrizes de PA, se desconsiderados, se correlacionam com desfechos clínicos negativos de acordo com as diferentes apresentações clínicas da doença

Objetivos secundários Avaliar a conformidade dos cirurgiões em todo o mundo com as diretrizes internacionais mais atualizadas sobre AP biliar.

Avaliar a prática médica e cirúrgica no manejo da AP biliar durante os períodos não pandêmico (2019) e pandêmico de Covid-19 (2020).

Investigar os resultados de pacientes com tratamento de AP biliar durante os dois períodos de estudo.

Desenho do estudo O estudo MANCTRA-1 (conformidade com as diretrizes clínicas baseadas em evidências no manejo da pancreAtite biliar aguda) é um estudo de coorte retrospectivo, multicêntrico internacional para avaliar os resultados de pacientes internados no hospital com diagnóstico de PA biliar e a adesão a cirurgiões em todo o mundo para as diretrizes internacionais mais atualizadas sobre AP biliar. O estudo compara os dados coletados em 2019 (período pré-pandemia) com os de 2020 (período de pandemia de Covid-19).

População do estudo Todos os pacientes adultos consecutivos admitidos nos departamentos cirúrgicos participantes com diagnóstico clínico e radiológico de AP biliar (com e sem colecistite concomitante) entre 01/01/2019 e 31/12/2020. Os dados dos pacientes serão analisados ​​retrospectivamente e as características demográficas, estado de comorbidade, achados clínicos e radiológicos, estratégias de tratamento, morbidade em 30 dias e mortalidade serão avaliados.

Períodos de estudos O período pré-pandêmico vai de 01/01/2019 a 31/12/2019. O período de pandemia da Covid-19 vai de 01/01/2020 a 31/12/2020. Os dados serão inseridos no banco de dados de 01/03/2021 a 31/08/2021.

Coleta de dados Todos os dados epidemiológicos, clínicos e cirúrgicos serão coletados em um CFR que será preenchido acessando um sistema de dados protegido. O link para acesso ao preenchimento do CFR será enviado via e-mail para apenas um contato (Líder Local) de cada centro participante.

Tamanho da amostra Estudos sobre AP biliar encontraram uma taxa de mortalidade de aproximadamente 10%. Pacientes com PA biliar tendem a ter maior mortalidade do que pacientes com pancreatite alcoólica. No entanto, essa taxa vem caindo nas últimas 2 décadas, à medida que foram iniciadas melhorias nos cuidados de suporte. Em pacientes com doença grave (falência de órgãos), que representam cerca de 20% das apresentações, a mortalidade é de aproximadamente 30%. Esta taxa não diminuiu nos últimos 10 anos.

Estimamos que um mínimo de 200 pacientes por grupo (2019 vs. 2020) daria um poder de 0,80 (1-ß) para estabelecer se as mudanças no atendimento clínico para pacientes com PA biliar durante a pandemia de Covid-19 impactaram na mortalidade geral usando um nível de significância unilateral ɑ de 0,05 (5%) com calculadora de tamanho de amostra de poder (sealedenvelope.com).

Análise estatística As variáveis ​​dicotômicas serão expressas em números e porcentagens, enquanto as variáveis ​​contínuas serão expressas em média e DP, ou mediana e IQR (valores mínimos e máximos). O teste t de Student ou ANOVA será utilizado para comparações de variáveis ​​contínuas entre os grupos. O teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher, conforme o caso, será utilizado para a análise dos dados categóricos. Modelos de regressão multilogística serão utilizados para investigar variáveis ​​clínicas, laboratoriais e radiológicas preditivas de morbidade e mortalidade. Um valor de P < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Aspectos éticos Este é um estudo observacional internacional, não tentará mudar ou modificar a prática clínica dos médicos participantes. O estudo atenderá e estará em conformidade com os padrões descritos na Declaração de Helsinque e nas Boas Práticas Epidemiológicas. Cada centro clínico que participa do estudo é responsável pela aprovação do Comitê de Ética, dependendo da política local para estudos observacionais e não intervencionais. Todos os cirurgiões envolvidos no recrutamento dos pacientes serão incluídos na autoria da pesquisa.

Política de publicação O Líder Local e dois Colaboradores de cada centro serão listados como Coautores nas publicações finais. Os dados serão publicados como um pool de todas as unidades cirúrgicas participantes. Os dados que surgiram do estudo MANCTRA-1 serão publicados independentemente dos resultados. Os resultados serão publicados no ClinicalTrials.Gov e cada manuscrito gerado com base no registro será divulgado a todos os centros participantes antes da publicação final.

Problemas de segurança Nenhum.

Coleta de dados Em cada centro, o coordenador coletará e compilará os dados em um sistema de notificação de casos online. Os dados serão registrados simultaneamente em um servidor dedicado e seguro que permite aos colaboradores inserir e armazenar dados em um sistema seguro. Nenhum dado de identificação do paciente (nome, data de nascimento, endereço, telefone, etc.) será registrado.

Consentimento informado Devido ao seu desenho retrospectivo, este estudo observacional não tentará mudar ou modificar o laboratório ou as práticas clínicas dos médicos participantes. Consequentemente, o consentimento informado não será necessário.

Gerenciamento de dados Cada investigador local é responsável por inserir dados em um formulário de relatório de caso on-line para cada paciente incluído no estudo.

Financiamento Esta pesquisa não recebeu nenhuma concessão específica de agências de financiamento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

Financeiro e de Seguros Não aplicável.