A bizonyítékokon alapuló klinikai irányelveknek való megfelelés az akut biliaris pancreatitis kezelésében (MANCTRA-1)

Háttér

Az akut pancreatitis (AP) a hasnyálmirigy gyulladásos betegsége, amelyet leggyakrabban epekő vagy túlzott alkoholfogyasztás okoz. Menedzsment kihívást és jelentős egészségügyi terhet jelent. Az AP előfordulása világszerte 5-30 eset/100 000 lakos/év, és bizonyíték van arra, hogy az előfordulás az elmúlt években emelkedett. Az AP teljes halálozási aránya nagyjából 5%, és várhatóan magasabb a betegség súlyosabb szakaszaiban. A legtöbb esetben (80%) az AP kimenetele gyorsan kedvező. Mindazonáltal akut necrotizáló pancreatitis (ANP) az esetek akár 20%-ában is kialakulhat, és jelentős arányban társul a korai szervi elégtelenséggel (38%), amely valamilyen sebészeti/endoszkópos beavatkozást igényel (38%) és halált (15%). ).

Az Egyesült Államokban az AP a gasztrointesztinális betegségek közül a fekvőbeteg-ellátás egyik vezető oka: évente több mint 270 000 beteg kerül kórházba AP miatt, aminek összköltsége meghaladja az évi 2,5 milliárd dollárt. Európában az Egyesült Királyságban az AP incidenciája 15-42 eset/év/év, és évente 2,7%-kal növekszik.

Számos tudományos társaság publikálta klinikai gyakorlati irányelveit, amelyek ajánlásokat fogalmaztak meg az AP kezelésére. Ezen irányelvek fő témái a diagnózis, az antibiotikum-kezelés, az intenzív osztályon történő kezelés, a sebészeti és műtéti kezelés, valamint a nyitott has kezelése.

Az epeúti AP vizsgálatát Olaszországban, Németországban, Franciaországban és Angliában végezték, meglehetősen kiábrándító eredménnyel. Valójában ezekben az auditokban az epeúti AP kezelése lényegesen eltért az ajánlásoktól. Például a válaszadók kevesebb mint 15%-a nyilatkozott úgy, hogy szigorúan betartotta a németországi irányelvekben szereplő összes ajánlást, és a betegek 25,8%-a nem kapott végleges kezelést epeúti AP miatt 1 éven belül az Egyesült Királyságban.

Egy nemrégiben készült szingapúri tanulmány, amelynek célja az AP-ban szenvedő betegek klinikai kezelésének áttekintése egy HPB beutaló központban a 2013-as Nemzetközi Pancreatológiai Szövetség (IAP)/Amerikai Hasnyálmirigy Szövetség (APA) és a 2015-ös japán irányelvek megfelelőségének értékelése fényében. hogy csak a betegek 50%-a kapott Ringer-laktátot a kezdeti folyadék újraélesztéshez, 38,7%-a kapott antibiotikumot profilaxisként, a súlyos AP-ban szenvedő betegek 21,4%-a korai enterális táplálásban, és az epeúti AP-ban szenvedő betegek mindössze 21,4%-ánál volt index felvételi cholecystectomia az ajánlások ellenére. Egy kanadai csoport egy másik, nemrégiben végzett tanulmányában az epekő AP-ban szenvedő betegek mindössze 25%-án esett át epehólyag-eltávolítás ugyanazon a felvételen. Ezen túlmenően, azoknak a betegeknek csak egynegyedénél esett át ERCP sphincterotomiával, és csak az epekő AP-ban szenvedő és képalkotó vizsgálattal megerősített közös epevezeték-elzáródású betegek egyharmadánál volt ERCP és sphincterotomia. A korai cholecystectomiára vonatkozó ajánlás lassú végrehajtásáról számoltak be egy dán felmérés is, amely az epekőbetegségben szenvedő betegek kezelésére vonatkozó nemzeti referenciaprogram ajánlásainak való megfelelést kereste, és Olaszországban is hasonló hiányosságot találtak az irányelveknek, főleg endoszkópos és sebészeti kezelés indikációi.

Ezzel szemben egy svédországi közelmúltbeli tanulmány kimutatta, hogy a jelenlegi AP irányelveknek való jobb megfeleléssel csökkenthető az ismétlődési arány és a kapcsolódó költségek. A szerzők azt találták, hogy az epeúti AP-ban szenvedő betegek 80%-a definitív kezelésen esett át az első roham során (68% cholecystectomia, 17% ERCP és sphincterotomia, 15% mindkét beavatkozás).

Ezen túlmenően jelentős általános különbségekről számoltak be a HPB-specialisták és a nem specialisták gyakorlata között az epekő AP-ban, különösen a súlyosság értékelése, a CT-vizsgálat kérésének indikációja és időpontja, a táplálkozási támogatás, valamint a kolecisztektómia előtti közös epeutak felmérése tekintetében.

Ezek az eredmények alátámasztják azt a nézetet, hogy a nemzeti vagy nemzetközi szinten kidolgozott és jóváhagyott irányelvek közzététele önmagában nem elegendő ahhoz, hogy módosítsa a nem szakemberek gyakorlatát, és felveti a kérdést, hogyan lehet a legjobban terjeszteni az irányelvjavaslatokat. Korábbi jelentések, köztük a francia 2012-es jelentések kimutatták, hogy a francia iránymutatások közzététele óta jelentős változások történtek az epeúti AP betegek kezelésében. Az említett irányelvek közzététele után a lipázszinteket 99%-ban mérték az AP diagnózisának megállapításához (vs. 83%-a az előzetes irányelveknek), és 69%-uk CT-vizsgálatot végeztek 48 órán belül (vs. 29% előzetes irányelvek) az AP súlyosságának értékeléséhez. Antibiotikus profilaxist és enterális táplálást javasoltak 20%-uk (vs. 57% előzetes irányelvek) és 58% (vs. 25% előzetes irányelvek) nekrotizáló AP esetén.

A hasnyálmirigy-nekrózis kezelése A súlyos AP-ban szenvedő betegek tartós morbiditásának és késői mortalitásának fő hajtóereje a pancreasnekrózis fertőzése. Az ANP-ben szenvedő betegek alcsoportja összetett és elhúzódó klinikai lefolyású lehet, és akár 30%-os mortalitást is okozhat, ha fertőzés alakul ki a nekrotikus gyűjteményben. A hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő betegek optimális kezelése multidiszciplináris megközelítést igényel, és a közelmúltban specifikus irányelveket adtak ki a betegek ezen specifikus alcsoportjára vonatkozóan. Bár az antibiotikus profilaxis megelőzheti vagy csökkentheti a nekrózis kolonizációját, az ezt a megközelítést értékelő RCT-k eredményei és a metaanalízisek nem támogatják a profilaxist. Ebből következően a nemzetközileg érvényes ajánlások szerint az intravénás antibiotikum profilaxis nem javasolt az AP fertőzéses szövődményeinek megelőzésére. Mindazonáltal számos globális áttekintés, amely az antibiotikumok AP profilaxisában történő alkalmazásáról szóló jelentéseket értékeli a világ minden tájáról, kimutatta az ilyen viselkedés terjedését.

COVID-19 és az AP kezelése 2020-ban a Covid-19 vírus terjedése olyan világjárványt jelentett, amely a sebésztársadalomra is komoly hatással volt. A kezelésre szoruló betegek számának folyamatos növekedése óriási kihívást jelentett számos érintett ország egészségügyi rendszere számára, és kitörési pontot jelenthet. Vészhelyzetben az erőforrásokat koncentrálni és ésszerűen kell felhasználni, mind a járvány kezelésére, mind a már meglévő betegségek kezelésének folytatására. Ezzel összefüggésben a sebészeti osztályok többsége kénytelen volt átütemezni tevékenységét, előnyben részesítve a sürgős/sürgős műtéti eseteket és a nem halasztható onkológiai eseteket. A Covid-19 világjárvány kitörése számos módon befolyásolhatta az epeúti AP-ban szenvedő betegek napi klinikai gyakorlatát, ami az iránymutatásokból fakadó ajánlások be nem tartásához is vezetett, különösen a kolecisztektómia korai és végleges kezelésével kapcsolatban. vagy ERCP és sphincterotomia. Mindenekelőtt minden nem sürgős endoszkópos beavatkozás elhalasztására vonatkozó ajánlás a járvány csúcspontja alatt. Másodszor, a gyulladásos állapotok, például az akut epehólyag-gyulladás és az akut vakbélgyulladás konzervatív kezelésének ajánlása, ahol csak lehetséges.

A vizsgálat indoklása Az epeúti AP kezelésére vonatkozó, bizonyítékokon alapuló gyakorlati irányelvek ellenére Európában a klinikai ajánlások betartása gyenge. Az ezen a területen végzett vizsgálatok jelentős eltéréseket tártak fel a bizonyítékokon alapuló ajánlások és a napi klinikai gyakorlat között.

Sokan úgy vélik, hogy a klinikai irányelvek segítenek csökkenteni a gyakorlatban a nem megfelelő eltéréseket, racionális alapot adnak a beutaláshoz, és segít csökkenteni bizonyos állapotok kezelésében a bizonytalanságot. A klinikai irányelvek alapot adnak az orvosi továbbképzéshez is, és javíthatják az egészségügyi költségek ellenőrzését. A nemzeti és/vagy nemzetközi iránymutatások értéke azonban nagymértékben függ a végrehajtásukra vonatkozó stratégiától.

Bár az epeúti AP kezelésére különböző iránymutatásokat tettek közzé, azokat nem vizsgálták megfelelően, és a megfelelés általában nem volt kielégítő. Az AP kezelésének hiányosságairól és szabványosításának hiányáról számoltak be világszerte.

A klinikai gyakorlat és az AP-irányelvek közötti leggyakrabban jelentett szakadékok közé tartozik a CT-vizsgálat javallatai, a mesterséges táplálás szükségessége és időzítése, az antibiotikumok indikációi, valamint az epeúti AP sebészeti/endoszkópos kezelése.

A MANCTRA-1 számos olyan minőségfejlesztési területet tud azonosítani, amelyek új megvalósítási stratégiákat igényelnek.

A vizsgálat célja Mivel az AP-re vonatkozó ajánlásoknak való klinikai megfelelés gyenge, és az iránymutatások végrehajtásának hatását az epeúti AP-ban nem vizsgálták megfelelően globálisan, a MANCTRA-1 vizsgálatot elindították azzal a céllal, hogy bemutassák azokat a területeket, ahol jelenleg az epeúti AP-ra vonatkozó kortárs irányelvek nem optimális megvalósítása. A jelenlegi irányelveknek való megfelelés hiánya miatti szuboptimális ellátás főbb területeit megvizsgáljuk, hogy megalapozzuk az AP-betegek kezelésében a következő években megvalósítandó csomagok bevezetését. Ráadásul a Covid-19 világjárvány idején a szokásosnál markánsabb lehetett az iránymutatások figyelmen kívül hagyásának tendenciája. A tanulmány azt próbálja kideríteni, hogy az AP-betegek ellátása a Covid-19 világjárvány idején az irányelvek be nem tartása miatt magasabb arányban járt-e káros kimenetelekkel a nem pandémiás időszakokhoz képest.

Elsődleges cél Annak értékelése, hogy a jelenlegi AP-irányelvek mely tételei – ha figyelmen kívül hagyjuk – korrelálnak a negatív klinikai kimenetelekkel a betegség különböző klinikai megjelenései szerint

Másodlagos célkitűzések Annak felmérése, hogy a sebészek világszerte megfelelnek-e az epeúti AP-ra vonatkozó legfrissebb nemzetközi irányelveknek.

Az epeúti AP kezelésének orvosi és sebészeti gyakorlatának értékelése a nem pandémiás (2019) és a pandémiás Covid-19 időszakban (2020).

Az epeúti AP kezelésben részesült betegek kimenetelének vizsgálata a két vizsgálati időszak során.

A vizsgálat felépítése A MANCTRA-1 vizsgálat (a bizonyítékokon alapuló klinikai irányelveknek való megfelelés az akut biliaris pancreatitis kezelésében) egy nemzetközi multicentrikus, retrospektív kohorszvizsgálat az epeúti AP diagnózisával kórházba került betegek kimenetelének felmérésére, valamint az sebészek világszerte az epeúti AP legfrissebb nemzetközi irányelvei szerint. A tanulmány a 2019-ben (pandémia előtti időszakban) gyűjtött adatokat hasonlítja össze a 2020-as (Covid-19 pandémia időszak) adataival.

Vizsgálati populáció Minden egymást követő felnőtt beteg, aki 2019. 01. 01. és 2020. 12. 31. között epeúti AP klinikai és radiológiai diagnózisával (egyidejű epehólyag-gyulladással és anélkül) került a résztvevő sebészeti osztályokra. A betegek adatait retrospektív módon elemzik, és értékelik a demográfiai jellemzőket, a komorbiditási állapotot, a klinikai és radiológiai leleteket, a kezelési stratégiákat, a 30 napos morbiditást és mortalitást.

Tanulmányi időszakok A pandémia előtti időszak 2019.01.01-től 2019.12.31-ig tart. A Covid-19 világjárvány időszaka 2020.01.01-től 2020.12.31-ig tart. Az adatok 2021.03.01-től 2021.08.31-ig kerülnek be az adatbázisba.

Adatgyűjtés Minden epidemiológiai, klinikai és sebészeti adatot egy CFR-en gyűjtenek, amelyet egy védett adatrendszerhez való hozzáféréssel egészítenek ki. A CFR befejezésének eléréséhez szükséges linket e-mailben küldjük el minden résztvevő központ egyetlen kapcsolattartójának (helyi vezetőnek).

A minta mérete Az epeúti AP-n végzett vizsgálatok körülbelül 10%-os halálozási arányt találtak. Az epeúti AP-ban szenvedő betegek mortalitása általában magasabb, mint az alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Ez az arány azonban az elmúlt 2 évtizedben csökkent, mivel a szupportív ellátás fejlesztése megkezdődött. Súlyos betegségben (szervi elégtelenségben) szenvedő betegeknél, akiknél a megjelenések körülbelül 20%-a, a mortalitás körülbelül 30%. Ez az arány az elmúlt 10 évben nem csökkent.

Becsléseink szerint csoportonként legalább 200 beteg (2019 és 2020) 0,80 (1-ß) hatványt adna annak megállapítására, hogy az epeúti AP-ban szenvedő betegek klinikai ellátásában a Covid-19 világjárvány alatt bekövetkezett változások hatással voltak-e az általános mortalitásra. 0,05-ös (5%) egyoldalú szignifikancia ɑ szintet használva teljesítményminta-számítógéppel (sealedenvelope.com).

Statisztikai elemzés A dichotóm változókat számokban és százalékokban, míg a folytonos változókat átlagban és SD-ben, vagy mediánban és IQR-ben (minimális és maximális értékek) fejezzük ki. Student-féle t-próbát vagy ANOVA-t használunk a folytonos változók csoportok közötti összehasonlítására. A kategorikus adatok elemzéséhez a khi-négyzet tesztet vagy a Fisher-féle egzakt tesztet kell használni. Több logisztikai regressziós modellt fognak használni a morbiditást és mortalitást előrejelző klinikai, laboratóriumi és radiológiai változók vizsgálatára. A P < 0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintjük.

Etikai szempontok Ez egy nemzetközi megfigyeléses vizsgálat, nem kísérli meg a résztvevő orvosok klinikai gyakorlatának megváltoztatását vagy módosítását. A tanulmány megfelel a Helsinki Nyilatkozatban és a Helyes Epidemiológiai Gyakorlatban meghatározott szabványoknak, és megfelel azoknak. Minden klinikai központ, amely részt vesz a vizsgálatban, felelős az Etikai Bizottság jóváhagyásáért, a megfigyeléses és nem beavatkozási vizsgálatokra vonatkozó helyi szabályzattól függően. A kutatás szerzői körébe minden, a betegek toborzásában részt vevő sebész beletartozik.

Közzétételi szabályzat A helyi vezető és két együttműködő minden központból társszerzőként szerepel a végleges kiadványokban. Az összes részt vevő sebészeti egység adatait gyűjteményként teszik közzé. A MANCTRA-1 vizsgálatból származó adatokat az eredményektől függetlenül közzéteszik. Az eredményeket a ClinicalTrials.Gov oldalon teszik közzé, és minden egyes, a nyilvántartás alapján létrehozott kéziratot a végső közzététel előtt terjesztenek az összes résztvevő központba.

Biztonsági kérdések Nincsenek.

Adatgyűjtés Minden központban a koordinátor gyűjti és egy online esetbeszámoló rendszerben állítja össze az adatokat. Az adatokat egyidejűleg rögzítik egy dedikált, biztonságos szerveren, amely lehetővé teszi az együttműködők számára, hogy adatokat vigyenek be és tároljanak egy biztonságos rendszerben. A beteg azonosítására alkalmas adatokat (név, születési idő, cím, telefonszám stb.) nem rögzítjük.

Tájékozott beleegyezés A retrospektív tervezése miatt ez a megfigyeléses vizsgálat nem kísérli meg a résztvevő orvosok laboratóriumi vagy klinikai gyakorlatának megváltoztatását vagy módosítását. Következésképpen tájékozott hozzájárulásra nincs szükség.

Adatkezelés Minden helyi vizsgáló felelős azért, hogy adatokat vigyen be egy online esetbeszámoló űrlapra minden, a vizsgálatba bevont beteg esetében.

Finanszírozás Ez a kutatás nem kapott külön támogatást állami, kereskedelmi vagy non-profit szektor finanszírozó ügynökségeitől.

Pénzügyi és biztosítási Nem alkalmazható.