einhaltung evidenzbasierter klinischer richtlinien bei der behandlung der akuten biliären pankreatitis (MANCTRA-1)

Hintergrund

Akute Pankreatitis (AP) ist eine entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, die am häufigsten durch Gallensteine ​​oder übermäßigen Alkoholkonsum verursacht wird. Es stellt eine Managementherausforderung und eine erhebliche Belastung für das Gesundheitswesen dar. Die Inzidenz von AP liegt weltweit zwischen 5 und 30 Fällen pro 100.000 Einwohner/Jahr, und es gibt Hinweise darauf, dass die Inzidenz in den letzten Jahren zugenommen hat. Die Gesamtsterblichkeitsrate bei AP liegt bei etwa 5 % und ist voraussichtlich höher für schwerere Stadien der Krankheit. In den meisten Fällen (80%) ist das Ergebnis von AP schnell günstig. Allerdings kann sich in bis zu 20 % der Fälle eine akute nekrotisierende Pankreatitis (ANP) entwickeln, die mit erheblichen Raten von frühem Organversagen (38 %), der Notwendigkeit eines chirurgischen/endoskopischen Eingriffs (38 %) und Tod (15 %) verbunden ist. ).

In den Vereinigten Staaten ist AP eine der Hauptursachen für die stationäre Behandlung von Magen-Darm-Erkrankungen: Mehr als 270.000 Patienten werden jährlich wegen AP ins Krankenhaus eingeliefert, was Gesamtkosten von über 2,5 Milliarden Dollar pro Jahr verursacht. In Europa wird die Inzidenz von AP im Vereinigten Königreich auf 15-42 Fälle pro 100.000/Jahr geschätzt und steigt jedes Jahr um 2,7 %.

Mehrere wissenschaftliche Gesellschaften haben ihre Leitlinien für die klinische Praxis mit Empfehlungen zum Management von AP veröffentlicht. Die Hauptthemen dieser Leitlinien sind die Diagnose, die antibiotische Behandlung, das Management auf der Intensivstation, das chirurgische und operative Management und das offene Abdomen-Management.

In Italien, Deutschland, Frankreich und England wurden Untersuchungen zur biliären AP durchgeführt, mit ziemlich enttäuschenden Ergebnissen. Tatsächlich wich die Behandlung der biliären AP bei diesen Audits erheblich von den Empfehlungen ab. Beispielsweise gaben weniger als 15 % der Responder an, dass sie alle Empfehlungen der Leitlinien in Deutschland strikt befolgten, und 25,8 % der Patienten in Großbritannien erhielten innerhalb eines Jahres keine endgültige Behandlung für biliäre AP.

Eine aktuelle Studie aus Singapur, die darauf abzielt, das klinische Management von Patienten mit AP in einem HPB-Überweisungszentrum im Lichte der Bewertung der Einhaltung der International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Association (APA) von 2013 und der japanischen Richtlinien von 2015 zu überprüfen, wurde gefunden dass nur 50 % der Patienten Ringer-Laktat zur initialen Flüssigkeitsreanimation erhielten, 38,7 % Antibiotika als Prophylaxe erhielten, 21,4 % der Patienten mit schwerer AP eine frühzeitige enterale Ernährung erhielten und nur 21,4 % der Patienten mit biliärer AP trotz der Empfehlungen eine Indexaufnahme-Cholezystektomie erhielten. In einer anderen neueren Studie einer kanadischen Gruppe wurde nur 25 % der Patienten mit Gallensteinen AP bei derselben Aufnahme einer Cholezystektomie unterzogen. Darüber hinaus wurde nur ein Viertel der Patienten, bei denen eine Cholezystektomie bei Indexaufnahme nicht möglich war, einer ERCP mit Sphinkterotomie unterzogen, und nur ein Drittel der Patienten mit Gallensteinen AP und einem bildgebend bestätigten obstruierten Choledochus hatte eine ERCP und Sphinkterotomie. Eine langsame Umsetzung der Empfehlung zur frühen Cholezystektomie wurde auch in einer dänischen Umfrage zur Einhaltung der Empfehlungen des nationalen Referenzprogramms für die Behandlung von Patienten mit Gallensteinerkrankungen berichtet, und ein ähnlicher Mangel an Einhaltung der Leitlinien wurde in Italien festgestellt, hauptsächlich in Bezug auf Indikationen für endoskopisches und chirurgisches Management.

Umgekehrt hat eine aktuelle Studie aus Schweden gezeigt, dass durch eine verbesserte Einhaltung der aktuellen AP-Richtlinien die Rezidivrate und die damit verbundenen Kosten reduziert werden können. Die Autoren fanden heraus, dass 80 % der Patienten mit biliärer AP während ihrer ersten Attacke einer definitiven Behandlung unterzogen wurden (68 % Cholezystektomie, 17 % ERCP und Sphinkterotomie, 15 % beide Eingriffe).

Darüber hinaus wurden signifikante Gesamtunterschiede zwischen der Praxis von HPB-Spezialisten und Nicht-Spezialisten für Gallenstein-AP berichtet, insbesondere in Bezug auf die Beurteilung des Schweregrads, die Indikation und den Zeitpunkt der Anforderung eines CT-Scans, der Ernährungsunterstützung und der Beurteilung des gemeinsamen Gallengangs vor der Cholezystektomie.

Diese Ergebnisse stützen die Ansicht, dass die alleinige Veröffentlichung national oder international entwickelter und anerkannter Leitlinien nicht ausreicht, um die Praxis von Laien zu verändern, und wirft die Frage auf, wie Leitlinienempfehlungen am besten verbreitet werden können. Frühere Berichte, darunter der aus Frankreich aus dem Jahr 2012, haben gezeigt, dass seit der Veröffentlichung der französischen Leitlinien große Veränderungen bei der Behandlung von Patienten mit biliärer AP festgestellt wurden. Insbesondere wurden nach der Veröffentlichung der erwähnten Richtlinien Lipasewerte zur Erstellung der AP-Diagnose von 99 % gemessen (vs. 83 % vor den Leitlinien) und ein CT-Scan wurde nach 48 h von 69 % (vs. 29 % vor den Leitlinien), um den Schweregrad der AP zu bewerten. Antibiotikaprophylaxe und enterale Ernährung wurden von 20 % (vs. 57 % vor den Leitlinien) und 58 % (vs. 25 % Vorrichtlinien) für nekrotisierende AP.

Management der Pankreasnekrose Die Infektion der Pankreasnekrose ist die vorherrschende Ursache für anhaltende Morbidität und späte Mortalität bei Patienten mit schwerer AP. Die Untergruppe von Patienten mit ANP kann einen komplexen und verlängerten klinischen Verlauf mit einer damit verbundenen Mortalität von bis zu 30 % erleiden, wenn sich eine Infektion in der nekrotischen Ansammlung entwickelt. Eine optimale Behandlung von Patienten mit Pankreasnekrose erfordert einen multidisziplinären Ansatz, und spezifische Richtlinien für diese spezifische Untergruppe von Patienten wurden kürzlich veröffentlicht. Obwohl eine Antibiotikaprophylaxe die Nekrosekolonisation verhindern oder reduzieren kann, unterstützen die Ergebnisse von RCTs, die diesen Ansatz bewerten, und Metaanalysen keine Prophylaxe. International geltende Empfehlungen lauten daher, dass eine intravenöse Antibiotikaprophylaxe zur Prävention infektiöser Komplikationen bei AP nicht empfohlen wird. Mehrere globale Übersichten, die Berichte aus der ganzen Welt über den Einsatz von Antibiotika zur Prophylaxe bei AP bewerten, haben jedoch eine weite Verbreitung eines solchen Verhaltens gezeigt.

COVID-19 und Management von AP Im Jahr 2020 stellte die Ausbreitung des Virus Covid-19 eine Pandemie dar, die auch tiefgreifende Auswirkungen auf die chirurgische Gemeinschaft hatte. Die stetig steigende Zahl behandlungsbedürftiger Patienten stellt die Gesundheitssysteme vieler beteiligter Länder vor große Herausforderungen und könnte deren Bruchstelle sein. In einer Notsituation müssen Ressourcen konzentriert und sinnvoll eingesetzt werden, sowohl zur Bewältigung der Pandemie als auch zur weiteren Behandlung der Vorerkrankungen. In diesem Zusammenhang waren die meisten chirurgischen Abteilungen gezwungen, ihre Tätigkeit neu zu planen, wobei dringenden/notfallbedingten chirurgischen Fällen und nicht aufschiebbaren onkologischen Fällen Priorität eingeräumt wurde. Es gibt viele Möglichkeiten, wie der Ausbruch der Covid-19-Pandemie die tägliche klinische Praxis für Patienten mit biliärer AP beeinflusst haben könnte, was auch dazu geführt hat, dass die Empfehlungen der Leitlinien nicht eingehalten wurden, insbesondere diejenigen zur frühen und endgültigen Behandlung mit Cholezystektomie oder ERCP und Sphinkterotomie. Zunächst einmal die Empfehlung, alle nicht dringenden endoskopischen Eingriffe während des Höhepunkts der Pandemie zu verschieben. Zweitens die Empfehlung, entzündliche Erkrankungen wie akute Cholezystitis und akute Appendizitis möglichst konservativ zu behandeln.

Begründung der Studie Trotz bestehender evidenzbasierter Praxisleitlinien für das Management von biliärer AP ist die klinische Compliance mit den Empfehlungen in Europa gering. Studien auf diesem Gebiet haben große Diskrepanzen zwischen evidenzbasierten Empfehlungen und der täglichen klinischen Praxis festgestellt.

Viele glauben, dass klinische Richtlinien dazu beitragen würden, unangemessene Abweichungen in der Praxis zu verringern, dass sie eine rationale Grundlage für die Überweisung bieten und dass sie dazu beitragen würden, die Unsicherheit bei der Behandlung einiger Erkrankungen zu verringern. Klinische Leitlinien bieten auch eine Grundlage für die medizinische Weiterbildung und können die Kontrolle der Gesundheitskosten verbessern. Der Wert nationaler und/oder internationaler Leitlinien hängt jedoch sehr stark von einer Strategie zu ihrer Umsetzung ab.

Obwohl verschiedene Richtlinien für das Management von biliärer AP veröffentlicht wurden, wurden sie nicht ordnungsgemäß untersucht, und die Einhaltung war im Allgemeinen unbefriedigend. Es wurde über Mängel und fehlende Standardisierung des Managements von AP weltweit berichtet.

Die am häufigsten berichteten Lücken zwischen der klinischen Praxis und den Leitlinien zu AP umfassen die Indikationen für CT-Scans, Notwendigkeit und Zeitpunkt der künstlichen Ernährungsunterstützung, Indikationen für Antibiotika und chirurgische/endoskopische Behandlung von biliärer AP.

Der MANCTRA-1 kann eine Reihe von Bereichen zur Qualitätsverbesserung identifizieren, die neue Implementierungsstrategien erfordern.

Ziel der Studie Da die klinische Compliance mit Empfehlungen zu AP schlecht ist und die Auswirkungen der Umsetzung von Leitlinienempfehlungen bei biliärer AP weltweit nicht gut untersucht wurden, wurde die MANCTRA-1-Studie mit dem Ziel gestartet, Bereiche aufzuzeigen, in denen dies der Fall ist ist derzeit eine suboptimale Umsetzung der aktuellen Richtlinien zu biliärer AP. Die Hauptbereiche der suboptimalen Versorgung aufgrund der Nichteinhaltung der aktuellen Richtlinien werden untersucht, um die Grundlage für die Einführung einer Reihe von Bündeln in der Behandlung von AP-Patienten zu schaffen, die in den nächsten Jahren implementiert werden sollen. Darüber hinaus könnte während der Covid-19-Pandemie die Tendenz, die Empfehlungen der Leitlinien zu missachten, ausgeprägter als gewöhnlich gewesen sein. Die Studie wird versuchen herauszufinden, ob die Versorgung von AP-Patienten während der Covid-19-Pandemie aufgrund der mangelnden Einhaltung der Richtlinien zu einer höheren Rate unerwünschter Folgen im Vergleich zu Zeiten ohne Pandemie führte.

Primäres Ziel Bewertung, welche Punkte der aktuellen AP-Leitlinien, wenn sie nicht beachtet werden, mit negativen klinischen Ergebnissen gemäß den unterschiedlichen klinischen Präsentationen der Krankheit korrelieren

Sekundäre Ziele Bewertung der Compliance von Chirurgen weltweit mit den aktuellsten internationalen Richtlinien zu biliärer AP.

Bewertung der medizinischen und chirurgischen Praxis bei der Behandlung von biliärer AP während der nicht pandemischen (2019) und pandemischen Covid-19-Perioden (2020).

Um die Ergebnisse von Patienten mit biliärer AP-Behandlung während der beiden Studienperioden zu untersuchen.

Studiendesign Die MANCTRA-1-Studie (Compliance with Evidence-based Clinical Guidelines in the Management of Acute Biliary PancreAtitis) ist eine internationale, multizentrische, retrospektive Kohortenstudie zur Bewertung der Ergebnisse von Patienten, die mit der Diagnose einer biliären AP ins Krankenhaus eingeliefert wurden, und der Compliance von Chirurgen weltweit gemäß den aktuellsten internationalen Richtlinien zur biliären AP. Die Studie vergleicht die im Jahr 2019 (Zeitraum vor der Pandemie) erhobenen Daten mit denen des Jahres 2020 (Zeitraum der Covid-19-Pandemie).

Studienpopulation Alle konsekutiven erwachsenen Patienten, die zwischen dem 01.01.2019 und dem 31.12.2020 mit einer klinischen und radiologischen Diagnose einer biliären AP (mit und ohne begleitende Cholezystitis) in die teilnehmenden chirurgischen Abteilungen aufgenommen wurden. Patientendaten werden retrospektiv analysiert und demografische Merkmale, Komorbiditätsstatus, klinische und radiologische Befunde, Behandlungsstrategien, 30-Tage-Morbidität und Mortalität ausgewertet.

Studienzeiträume Der Zeitraum vor der Pandemie läuft vom 01.01.2019 bis 31.12.2019. Die Covid-19-Pandemieperiode läuft vom 01.01.2020 bis 31.12.2020. Die Daten werden vom 01.03.2021 bis 31.08.2021 in die Datenbank eingetragen.

Datenerfassung Alle epidemiologischen, klinischen und chirurgischen Daten werden auf einem CFR erfasst, der durch Zugriff auf ein geschütztes Datensystem vervollständigt wird. Der Link für den Zugriff auf das Ausfüllen des CFR wird per E-Mail nur an eine Kontaktperson (Local Lead) jedes teilnehmenden Zentrums gesendet.

Stichprobengröße Studien zu biliärer AP ergaben eine Sterblichkeitsrate von etwa 10 %. Patienten mit biliärer AP haben tendenziell eine höhere Sterblichkeit als Patienten mit alkoholischer Pankreatitis. Diese Rate ist jedoch in den letzten zwei Jahrzehnten gesunken, da Verbesserungen in der unterstützenden Pflege eingeleitet wurden. Bei Patienten mit schwerer Erkrankung (Organversagen), die etwa 20 % der Präsentationen ausmachen, liegt die Sterblichkeit bei etwa 30 %. Diese Rate ist in den letzten 10 Jahren nicht gesunken.

Wir schätzen, dass ein Minimum von 200 Patienten pro Gruppe (2019 vs. 2020) eine Aussagekraft von 0,80 (1-ß) ergeben würde, um festzustellen, ob sich Änderungen in der klinischen Versorgung von Patienten mit biliärer AP während der Covid-19-Pandemie auf die Gesamtmortalität ausgewirkt haben unter Verwendung eines einseitigen Signifikanzniveaus ɑ von 0,05 (5 %) mit Power Sample Size Calculator (sealedenvelope.com).

Statistische Analyse Die dichotomen Variablen werden als Zahlen und Prozentsätze ausgedrückt, während kontinuierliche Variablen als Mittelwert und SD oder Median und IQR (Minimal- und Maximalwerte) ausgedrückt werden. Student's t-Test oder ANOVA werden für Vergleiche kontinuierlicher Variablen zwischen Gruppen verwendet. Der Chi-Quadrat-Test oder der exakte Fisher-Test werden je nach Bedarf für die Analyse kategorialer Daten verwendet. Multi-Logistik-Regressionsmodelle werden verwendet, um klinische, Labor- und radiologische Variablen zu untersuchen, die Morbidität und Mortalität vorhersagen. Ein Wert von P < 0,05 wird als statistisch signifikant betrachtet.

Ethische Aspekte Dies ist eine internationale Beobachtungsstudie, sie wird nicht versuchen, die klinische Praxis der teilnehmenden Ärzte zu ändern oder zu modifizieren. Die Studie erfüllt und entspricht den in der Deklaration von Helsinki und guten epidemiologischen Praktiken festgelegten Standards. Jedes klinische Zentrum, das an der Studie teilnimmt, ist abhängig von der lokalen Richtlinie für beobachtende und nicht-interventionelle Studien für die Genehmigung durch die Ethikkommission verantwortlich. Alle an der Rekrutierung der Patienten beteiligten Chirurgen werden in die Forschungsautorenschaft einbezogen.

Veröffentlichungsrichtlinie Der lokale Leiter und zwei Mitarbeiter aus jedem Zentrum werden als Co-Autoren in den endgültigen Veröffentlichungen aufgeführt. Die Daten werden als Pool aller beteiligten chirurgischen Einheiten veröffentlicht. Daten, die aus der MANCTRA-1-Studie hervorgegangen sind, werden unabhängig von Ergebnissen veröffentlicht. Die Ergebnisse werden auf ClinicalTrials.Gov veröffentlicht und jedes auf der Grundlage des Registers erstellte Manuskript wird vor der endgültigen Veröffentlichung an alle teilnehmenden Zentren verteilt.

Sicherheitsprobleme Keine.

Datensammlung In jedem Zentrum wird der Koordinator Daten in einem Online-Fallberichtssystem sammeln und zusammenstellen. Die Daten werden gleichzeitig auf einem dedizierten, sicheren Server aufgezeichnet, der es Mitarbeitern ermöglicht, Daten in ein sicheres System einzugeben und zu speichern. Es werden keine patientenidentifizierbaren Daten (Name, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer usw.) aufgezeichnet.

Einwilligungserklärung Aufgrund ihres retrospektiven Designs wird diese Beobachtungsstudie nicht versuchen, die Labor- oder klinischen Praktiken der teilnehmenden Ärzte zu ändern oder zu modifizieren. Folglich ist keine Einwilligung nach Aufklärung erforderlich.

Datenverwaltung Jeder lokale Prüfer ist für die Eingabe von Daten in ein Online-Fallberichtsformular für jeden in die Studie eingeschlossenen Patienten verantwortlich.

Finanzierung Diese Forschung hat keine spezifischen Zuschüsse von Fördereinrichtungen im öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Sektor erhalten.

Finanzen und Versicherung Nicht anwendbar.