PRZESTRZEGANIE WYTYCZNYCH KLINICZNYCH OPARTYCH NA DOWODACH DOTYCZĄCYCH LECZENIA OSTREGO ŻÓŁCIOWEGO ZAPALENIA TRZUSTKI (MANCTRA-1)

Tło

Ostre zapalenie trzustki (AP) to choroba zapalna trzustki, najczęściej spowodowana kamieniami żółciowymi lub nadmiernym spożywaniem alkoholu. Stanowi wyzwanie w zakresie zarządzania i znaczne obciążenie opieki zdrowotnej. Częstość występowania AP waha się na całym świecie od 5 do 30 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie, a istnieją dowody na to, że w ostatnich latach liczba zachorowań wzrasta. Ogólny wskaźnik śmiertelności przypadków AP wynosi około 5% i oczekuje się, że jest wyższy w przypadku cięższych stadiów choroby. W większości przypadków (80%) wynik AP jest szybko korzystny. Jednak ostre martwicze zapalenie trzustki (ANP) może rozwinąć się nawet w 20% przypadków i wiąże się ze znacznym odsetkiem wczesnych niewydolności narządów (38%), wymagających pewnego rodzaju interwencji chirurgicznej/endoskopowej (38%) i zgonu (15% ).

W Stanach Zjednoczonych AP jest główną przyczyną hospitalizacji wśród chorób żołądkowo-jelitowych: ponad 270 000 pacjentów jest hospitalizowanych z powodu AP rocznie, a łączny koszt wynosi ponad 2,5 miliarda dolarów rocznie. W Europie częstość występowania AP w Wielkiej Brytanii szacuje się na 15-42 przypadków na 100 000/rok i rośnie o 2,7% każdego roku.

Kilka towarzystw naukowych opublikowało swoje wytyczne dotyczące praktyki klinicznej, zawierające zalecenia dotyczące postępowania w AP. Głównymi tematami tych wytycznych są diagnostyka, antybiotykoterapia, postępowanie na oddziale intensywnej terapii, postępowanie chirurgiczne i operacyjne oraz postępowanie na otwartym jamie brzusznej.

Audyty dotyczące dróg żółciowych AP przeprowadzono we Włoszech, Niemczech, Francji i Anglii, z dość rozczarowującymi wynikami. Rzeczywiście, w tych audytach leczenie żółciowego AP różniło się znacznie od zaleceń. Na przykład mniej niż 15% respondentów stwierdziło, że ściśle przestrzegało wszystkich zaleceń zawartych w wytycznych w Niemczech, a 25,8% pacjentów nie otrzymało ostatecznego leczenia AP żółciowego w ciągu 1 roku w Wielkiej Brytanii.

Niedawne badanie przeprowadzone w Singapurze, mające na celu przegląd postępowania klinicznego z pacjentami z AP w ośrodku referencyjnym HPB w świetle oceny zgodności z wytycznymi Międzynarodowego Stowarzyszenia Pankreatologii (IAP)/Amerykańskiego Towarzystwa Trzustkowego (APA) z 2013 r. oraz japońskimi wytycznymi z 2015 r. że tylko 50% pacjentów otrzymało mleczan Ringera w celu wstępnej resuscytacji płynowej, 38,7% otrzymało antybiotyki w ramach profilaktyki, 21,4% pacjentów z ciężkim AP otrzymało wczesne żywienie dojelitowe, a tylko 21,4% pacjentów z żółciowym AP miało cholecystektomię wstępną pomimo zaleceń. W innym niedawnym badaniu kanadyjskiej grupy tylko 25% pacjentów z kamicą żółciową AP przeszło cholecystektomię podczas tego samego przyjęcia. Co więcej, tylko u jednej czwartej pacjentów, u których cholecystektomia wstępna nie była możliwa, wykonano ECPW ze sfinkterotomią, a tylko u jednej trzeciej pacjentów z kamicą żółciową AP i potwierdzoną obrazowo niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego wykonano ECPW i sfinkterotomię. Powolne wdrażanie zaleceń dotyczących wczesnej cholecystektomii odnotowano również w duńskiej ankiecie mającej na celu przestrzeganie zaleceń krajowego programu referencyjnego leczenia pacjentów z kamicą żółciową, a podobny brak zgodności z wytycznymi stwierdzono we Włoszech, głównie w zakresie wskazania do leczenia endoskopowego i chirurgicznego.

I odwrotnie, niedawne badanie przeprowadzone w Szwecji wykazało, że dzięki lepszemu przestrzeganiu aktualnych wytycznych AP można zmniejszyć częstość nawrotów i związane z nimi koszty. Autorzy stwierdzili, że 80% pacjentów z żółciowym AP przeszło ostateczne leczenie podczas pierwszego ataku (68% cholecystektomia, 17% ERCP i sfinkterotomia, 15% obie interwencje).

Ponadto odnotowano istotne ogólne różnice między praktyką specjalistów HPB i niespecjalistów w kamicy żółciowej AP, zwłaszcza w zakresie oceny ciężkości, wskazań i terminu wykonania tomografii komputerowej, wsparcia żywieniowego oraz oceny dróg żółciowych wspólnych przed cholecystektomią.

Odkrycia te potwierdzają pogląd, że sama publikacja wytycznych opracowanych i zatwierdzonych na szczeblu krajowym lub międzynarodowym jest niewystarczająca, aby zmodyfikować praktykę osób niebędących specjalistami, i rodzi pytanie, jak najlepiej rozpowszechniać zalecenia dotyczące wytycznych. Poprzednie doniesienia, w tym francuskie z 2012 roku, wykazały, że od czasu opublikowania francuskich wytycznych zauważono istotne zmiany w postępowaniu z pacjentami z OZT z żółcią. W szczególności po opublikowaniu wspomnianych wytycznych poziom lipazy zmierzono w celu ustalenia rozpoznania AP o 99% (vs. 83% wstępnych wytycznych), a tomografię komputerową wykonano po 48 godzinach u 69% (vs. 29% wstępnych wytycznych) w celu oceny ciężkości AP. Profilaktykę antybiotykową i żywienie dojelitowe proponowało 20% (vs. 57% wstępne wytyczne) i 58% (vs. 25% wstępne wytyczne) dla martwicy AP.

Postępowanie w przypadku martwicy trzustki Zakażenie martwicy trzustki jest głównym czynnikiem utrzymującej się zachorowalności i późnej śmiertelności u pacjentów z ciężkim AP. Podgrupa pacjentów z ANP może mieć złożony i długotrwały przebieg kliniczny, z towarzyszącą śmiertelnością do 30%, jeśli infekcja rozwinie się w kolekcji martwicy. Optymalne postępowanie z pacjentami z martwicą trzustki wymaga podejścia multidyscyplinarnego, a ostatnio opublikowano szczegółowe wytyczne dla tej specyficznej podgrupy pacjentów. Chociaż profilaktyka antybiotykowa może zapobiegać lub ograniczać kolonizację martwicy, wyniki RCT oceniające to podejście i metaanalizy nie wspierają profilaktyki. W związku z tym, zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami, nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej dożylnej w celu zapobiegania powikłaniom infekcyjnym w AP. Jednak kilka globalnych przeglądów oceniających doniesienia z całego świata dotyczące stosowania antybiotyków w profilaktyce AP wykazało rozpowszechnienie takiego zachowania.

COVID-19 i zarządzanie AP W 2020 roku rozprzestrzenianie się wirusa Covid-19 stanowiło pandemię, która miała również głęboki wpływ na społeczność chirurgów. Stały wzrost liczby pacjentów wymagających leczenia stanowi ogromne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej wielu zaangażowanych krajów i może być dla nich punktem zwrotnym. W sytuacji nadzwyczajnej należy skoncentrować zasoby i racjonalnie je wykorzystać, zarówno w celu opanowania pandemii, jak i dalszego zwalczania istniejących wcześniej chorób. W tym kontekście większość oddziałów chirurgicznych została zmuszona do zmiany harmonogramu swojej działalności, dając pierwszeństwo pilnym/nagłym przypadkom chirurgicznym oraz nieodwracalnym przypadkom onkologicznym. Wybuch pandemii Covid-19 mógł na wiele sposobów wpłynąć na codzienną praktykę kliniczną pacjentów z OZT w drogach żółciowych, prowadząc również do nieprzestrzegania zaleceń wynikających z wytycznych, zwłaszcza dotyczących wczesnego i ostatecznego leczenia cholecystektomii lub ERCP i sfinkterotomia. Przede wszystkim zalecenie odłożenia w czasie szczytu pandemii wszystkich niepilnych zabiegów endoskopowych. Po drugie, zalecenie, aby w miarę możliwości leczyć zachowawczo stany zapalne, takie jak ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Przesłanki do przeprowadzenia badania Pomimo istniejących, opartych na dowodach naukowych wytycznych dotyczących postępowania w AP dróg żółciowych, w Europie zgodność kliniczna z zaleceniami jest słaba. Badania w tej dziedzinie wykazały poważne rozbieżności między zaleceniami opartymi na dowodach a codzienną praktyką kliniczną.

Wielu uważa, że ​​wytyczne kliniczne pomogłyby zmniejszyć niewłaściwą zmienność w praktyce, że zapewniają racjonalną podstawę do skierowania na leczenie i że pomogłyby zmniejszyć niepewność w leczeniu niektórych schorzeń. Wytyczne kliniczne stanowią również podstawę do kontynuacji edukacji medycznej i mogą poprawić kontrolę kosztów opieki zdrowotnej. Jednak wartość krajowych i/lub międzynarodowych wytycznych w dużym stopniu zależy od strategii ich wdrażania.

Chociaż opublikowano różne wytyczne dotyczące postępowania z żółciowym AP, nie zostały one odpowiednio zbadane, a zgodność z nimi była ogólnie niezadowalająca. Zgłaszano braki i brak standaryzacji postępowania z AP na całym świecie.

Najczęściej zgłaszane rozbieżności między praktyką kliniczną a wytycznymi dotyczącymi AP obejmują wskazania do tomografii komputerowej, potrzebę i czas sztucznego wspomagania odżywiania, wskazania do antybiotykoterapii oraz chirurgiczne/endoskopowe leczenie AP dróg żółciowych.

MANCTRA-1 może zidentyfikować szereg obszarów poprawy jakości, które będą wymagały nowych strategii wdrożeniowych.

Cel badania Ponieważ kliniczna zgodność z zaleceniami dotyczącymi AP jest słaba, a wpływ wdrażania zaleceń wytycznych w AP żółciowych nie został dobrze zbadany na całym świecie, rozpoczęto badanie MANCTRA-1, którego celem jest wykazanie obszarów, w których jest obecnie nieoptymalną implementacją współczesnych wytycznych dotyczących dróg żółciowych AP. Zbadane zostaną główne obszary opieki suboptymalnej ze względu na brak zgodności z aktualnymi wytycznymi, aby stworzyć podstawy do wprowadzenia szeregu pakietów w postępowaniu z chorymi na OZT, które zostaną wdrożone w ciągu najbliższych lat. Co więcej, w czasie pandemii Covid-19 tendencja do lekceważenia zaleceń wytycznych mogła być wyraźniejsza niż zwykle. Badanie ma na celu sprawdzenie, czy opieka nad pacjentami z AP podczas pandemii Covid-19 skutkowała wyższym odsetkiem działań niepożądanych w porównaniu z okresami bez pandemii z powodu braku zgodności z wytycznymi.

Główny cel Ocena, które pozycje z aktualnych wytycznych AP, jeśli zostaną zignorowane, korelują z negatywnymi wynikami klinicznymi w zależności od różnych objawów klinicznych choroby

Cele drugorzędne Ocena przestrzegania przez chirurgów na całym świecie najbardziej aktualnych międzynarodowych wytycznych dotyczących dróg żółciowych AP.

Ocena praktyki medycznej i chirurgicznej w leczeniu AP żółciowego w okresach niepandemicznych (2019) i pandemicznych Covid-19 (2020).

Zbadanie wyników pacjentów z leczeniem dróg żółciowych AP podczas dwóch okresów badania.

Projekt badania Badanie MANCTRA-1 (zgodność z wytycznymi klinicznymi opartymi na dowodach w leczeniu ostrego żółciowego zapalenia trzustki) jest międzynarodowym, wieloośrodkowym, retrospektywnym badaniem kohortowym mającym na celu ocenę wyników leczenia pacjentów przyjętych do szpitala z rozpoznaniem AP żółciowego zapalenia trzustki oraz przestrzegania chirurgów na całym świecie do najbardziej aktualnych międzynarodowych wytycznych dotyczących dróg żółciowych AP. W badaniu porównano dane zebrane w 2019 r. (okres przed pandemią) z danymi z 2020 r. (okres pandemii Covid-19).

Populacja badana Wszyscy kolejni dorośli pacjenci przyjęci do uczestniczących oddziałów chirurgicznych z klinicznym i radiologicznym rozpoznaniem AP dróg żółciowych (z towarzyszącym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub bez) w okresie od 01.01.2019 do 31.12.2020. Dane pacjentów zostaną retrospektywnie przeanalizowane i ocenione zostaną cechy demograficzne, stan współistniejących chorób, wyniki kliniczne i radiologiczne, strategie leczenia, 30-dniowa zachorowalność i śmiertelność.

Okresy studiów Okres przedpandemiczny trwa od 01.01.2019 do 31.12.2019. Okres pandemii Covid-19 trwa od 01.01.2020 do 31.12.2020. Dane będą wprowadzane do bazy od 01.03.2021 do 31.08.2021.

Gromadzenie danych Wszystkie dane epidemiologiczne, kliniczne i chirurgiczne zostaną zebrane w CFR, który zostanie uzupełniony przez dostęp do chronionego systemu danych. Łącze umożliwiające dostęp do wypełnienia CFR zostanie wysłane e-mailem tylko do jednej osoby kontaktowej (lokalnego lidera) z każdego centrum uczestniczącego.

Wielkość próby Badania dotyczące dróg żółciowych AP wykazały śmiertelność na poziomie około 10%. Pacjenci z żółciowym AP mają zwykle wyższą śmiertelność niż pacjenci z alkoholowym zapaleniem trzustki. Jednak wskaźnik ten spadał w ciągu ostatnich 2 dekad, ponieważ zainicjowano ulepszenia w opiece podtrzymującej. U pacjentów z ciężką chorobą (niewydolność narządową), którzy stanowią około 20% przypadków, śmiertelność wynosi około 30%. Wskaźnik ten nie zmniejszył się w ciągu ostatnich 10 lat.

Szacujemy, że co najmniej 200 pacjentów na grupę (2019 vs. 2020) dałoby moc 0,80 (1-ß), aby ustalić, czy zmiany w opiece klinicznej nad pacjentami z żółciowym AP podczas pandemii Covid-19 wpłynęły na ogólną śmiertelność przy użyciu jednostronnego poziomu istotności ɑ 0,05 (5%) za pomocą kalkulatora wielkości próbki mocy (sealedenvelope.com).

Analiza statystyczna Zmienne dychotomiczne zostaną wyrażone jako liczby i procenty, podczas gdy zmienne ciągłe zostaną wyrażone jako średnia i SD lub mediana i IQR (wartości minimalne i maksymalne). Do porównań zmiennych ciągłych między grupami zostanie wykorzystany test t-Studenta lub ANOVA. Do analizy danych kategorycznych zostanie zastosowany odpowiednio test chi-kwadrat lub dokładny test Fishera. Modele regresji wielologistycznej zostaną wykorzystane do zbadania zmiennych klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych predykcyjnych zachorowalności i śmiertelności. Wartość P < 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie.

Aspekty etyczne To międzynarodowe badanie obserwacyjne nie ma na celu zmiany ani modyfikacji praktyki klinicznej uczestniczących w nim lekarzy. Badanie będzie zgodne ze standardami określonymi w Deklaracji Helsińskiej i Dobrych Praktyk Epidemiologicznych. Każdy ośrodek kliniczny biorący udział w badaniu jest odpowiedzialny za zgodę Komisji Etyki w zależności od lokalnej polityki dotyczącej badań obserwacyjnych i nieinterwencyjnych. Wszyscy chirurdzy zaangażowani w rekrutację pacjentów zostaną włączeni w autorstwo badań.

Zasady publikacji Lokalny Lider i dwóch Współpracowników z każdego ośrodka zostanie wymienionych jako Współautorzy w końcowych publikacjach. Dane zostaną opublikowane jako pula ze wszystkich uczestniczących jednostek chirurgicznych. Dane pochodzące z badania MANCTRA-1 zostaną opublikowane niezależnie od wyników. Wyniki zostaną opublikowane na stronie ClinicalTrials.Gov, a każdy manuskrypt wygenerowany na podstawie rejestru zostanie rozesłany do wszystkich uczestniczących ośrodków przed ostateczną publikacją.

Kwestie bezpieczeństwa Brak.

Gromadzenie danych W każdym ośrodku koordynator będzie zbierał i zestawiał dane w internetowym systemie opisów przypadków. Dane będą jednocześnie zapisywane na dedykowanym, bezpiecznym serwerze, który umożliwia współpracownikom wprowadzanie i przechowywanie danych w bezpiecznym systemie. Żadne dane umożliwiające identyfikację pacjenta (imię i nazwisko, data urodzenia, adres, numer telefonu itp.) nie będą rejestrowane.

Świadoma zgoda Ze względu na projekt retrospektywny, to badanie obserwacyjne nie będzie miało na celu zmiany ani modyfikacji praktyk laboratoryjnych lub klinicznych uczestniczących lekarzy. W związku z tym świadoma zgoda nie będzie wymagana.

Zarządzanie danymi Każdy lokalny badacz jest odpowiedzialny za wprowadzanie danych do internetowego formularza opisu przypadku dla każdego pacjenta objętego badaniem.

Finansowanie Niniejsze badanie nie otrzymało żadnego specjalnego grantu od agencji finansujących w sektorach publicznym, komercyjnym lub non-profit.

Finanse i Ubezpieczenia Nie dotyczy.