överensstämmelse med evidensbaserade kliniska riktlinjer för hantering av akut biliär pankreatit (MANCTRA-1)

Bakgrund

Akut pankreatit (AP) är en inflammatorisk sjukdom i bukspottkörteln, oftast orsakad av gallsten eller överdriven användning av alkohol. Det representerar en ledningsutmaning och en betydande vårdbörda. Incidensen av AP varierar globalt från 5 till 30 fall per 100 000 invånare/år, och det finns bevis för att förekomsten har ökat de senaste åren. Den totala dödlighetsfrekvensen för AP är ungefär 5 %, och den förväntas högre för mer allvarliga stadier av sjukdomen. I de flesta fall (80%) är resultatet av AP snabbt gynnsamt. Akut nekrotiserande pankreatit (ANP) kan dock utvecklas i upp till 20 % av fallen och är associerad med betydande frekvenser av tidig organsvikt (38 %), som kräver någon typ av kirurgisk/endoskopisk intervention (38 %) och dödsfall (15 %). ).

I USA är AP en ledande orsak till slutenvård bland gastrointestinala tillstånd: mer än 270 000 patienter läggs in på sjukhus för AP årligen, till en sammanlagd kostnad av över 2,5 miljarder dollar per år. I Europa uppskattas den brittiska incidensen av AP till 15-42 fall per 100 000/år och ökar med 2,7 % varje år.

Flera vetenskapliga sällskap publicerade sina riktlinjer för klinisk praxis med rekommendationer om hantering av AP. Huvudämnena i dessa riktlinjer är diagnos, antibiotikabehandling, hantering på intensivvårdsavdelningen, kirurgisk och operativ hantering och öppen bukhantering.

Granskningar av gall-AP har utförts i Italien, Tyskland, Frankrike och England, med ganska nedslående resultat. I dessa granskningar skilde sig behandlingen av galla AP väsentligt från rekommendationerna. Till exempel angav mindre än 15 % av de som svarade att de strikt följde alla rekommendationer som ingår i riktlinjerna i Tyskland och 25,8 % av patienterna fick inte definitiv behandling för gall-AP inom 1 år i Storbritannien.

En nyligen genomförd studie från Singapore som syftar till att granska den kliniska behandlingen av patienter med AP i ett HPB-remisscenter i ljuset av att bedöma överensstämmelsen med 2013 International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Association (APA) och 2015 års japanska riktlinjer fann att endast 50 % av patienterna fick Ringerlaktat för initial vätskeupplivning, 38,7 % fick antibiotika som profylax, 21,4 % av patienterna med svår AP hade tidig enteral nutrition, och endast 21,4 % patienter med gall-AP hade indexupptagningskolecystektomi trots rekommendationerna. I en annan nyligen genomförd studie av en kanadensisk grupp genomgick endast 25% av patienterna med gallsten AP en kolecystektomi vid samma inläggning. Vidare genomgick endast en fjärdedel av patienterna där en kolecystektomi för indexupptagning inte var möjlig ERCP med sphincterotomi, och endast en tredjedel av patienterna med gallsten AP och en bilddiagnostik bekräftad obstruerad gemensam gallgång hade en ERCP och sphincterotomi. Långsam implementering av rekommendationen om tidig kolecystektomi har rapporterats även i en dansk undersökning som sökt efterlevnad av rekommendationerna från det nationella referensprogrammet för behandling av patienter med gallstenssjukdom, och en liknande bristande efterlevnad av riktlinjer hittades i Italien, främst ang. indikationer för endoskopisk och kirurgisk behandling.

Omvänt har en färsk studie från Sverige visat att genom förbättrad efterlevnad av gällande AP-riktlinjer kan återfallsfrekvensen och tillhörande kostnader minskas. Författarna fann att 80 % av patienterna med gall-AP genomgick definitiv behandling under sin första attack (68 % kolecystektomi, 17 % ERCP och sphincterotomi, 15 % båda ingreppen).

Dessutom har betydande övergripande skillnader mellan HPB-specialisters och icke-specialisters praxis i gallstens-AP rapporterats, särskilt när det gäller svårighetsbedömning, indikation och tidpunkt för begäran om datortomografi, näringsstöd och i vanlig gallgångsbedömning före kolecystektomi.

Dessa resultat stöder uppfattningen att publicering enbart av nationellt eller internationellt utvecklade och godkända riktlinjer är otillräcklig för att modifiera praktiken hos icke-specialister och väcker frågan om hur man bäst sprider riktlinjernas rekommendationer. Tidigare rapporter, inklusive den från Frankrike 2012, har visat att stora förändringar i hanteringen av galla AP-patienter märkts sedan publiceringen av de franska riktlinjerna. I synnerhet, efter publiceringen av de nämnda riktlinjerna, mättes lipasnivåerna för att fastställa AP-diagnos med 99% (vs. 83 % förhandsriktlinjer) och en datortomografi utfördes vid 48 timmar med 69 % (vs. 29 % förhandsriktlinjer) för att utvärdera svårighetsgraden av AP. Antibiotikaprofylax och enteral nutrition föreslogs av 20 % (vs. 57 % förhandsriktlinjer) och 58 % (vs. 25 % pre-riktlinjer) för nekrotiserande AP.

Hantering av pankreasnekros Infektion av pankreasnekros är den dominerande orsaken till ihållande sjuklighet och sen mortalitet hos patienter med svår AP. Undergruppen av patienter med ANP kan möta ett komplext och långvarigt kliniskt förlopp, med en tillhörande dödlighet på upp till 30 % om en infektion utvecklas i den nekrotiska samlingen. Optimal behandling av patienter med pankreasnekros kräver ett multidisciplinärt tillvägagångssätt, och specifika riktlinjer för denna specifika undergrupp av patienter har nyligen släppts. Även om antibiotikaprofylax kan förhindra eller minska kolonisering av nekros, stöder inte resultaten av RCT som utvärderar denna metod och metaanalyser profylax. Följaktligen är internationellt gällande rekommendationer att intravenös antibiotikaprofylax inte rekommenderas för att förebygga infektionskomplikationer vid AP. Flera globala översikter som utvärderar rapporter från hela världen om användningen av antibiotika i profylax vid AP har dock visat en spridning av sådant beteende.

Covid-19 och hantering av AP Under 2020 har spridningen av viruset Covid-19 representerat en pandemi som också haft en djupgående inverkan på det kirurgiska samhället. Den ständiga ökningen av antalet patienter som behöver behandling har representerat en enorm utmaning för sjukvårdssystemen i många inblandade länder och kan vara deras brytpunkt. I en nödsituation måste resurserna koncentreras och användas rationellt, både för att hantera pandemin och för att fortsätta hantera de redan existerande sjukdomarna. I detta sammanhang tvingades majoriteten av kirurgiska avdelningar att omplanera sin verksamhet med prioritet åt akuta/uppkommande operationsfall och onkologiska fall som inte kunde uppskjutas. Det finns många sätt genom vilka utbrottet av Covid-19-pandemin kunde ha påverkat den dagliga kliniska praxisen för patienter med gall-AP, vilket också leder till att man inte följt rekommendationerna från riktlinjerna, särskilt de som gäller tidig och definitiv behandling med kolecystektomi eller ERCP och sphincterotomi. Först av allt, rekommendationen att skjuta upp alla icke-brådskande endoskopiska procedurer under toppen av pandemin. För det andra, rekommendationen att konservativt behandla inflammatoriska tillstånd som akut kolecystit och akut blindtarmsinflammation där så är möjligt.

Bakgrunden till studien Trots befintliga evidensbaserade praxisriktlinjer för hantering av gall-AP är den kliniska efterlevnaden av rekommendationer dålig i Europa. Studier inom detta område har identifierat stora skillnader mellan evidensbaserade rekommendationer och daglig klinisk praxis.

Många tror att kliniska riktlinjer skulle bidra till att minska olämplig variation i praktiken, att de ger en rationell grund för remiss och att de skulle bidra till att minska osäkerheten i hanteringen av vissa tillstånd. Kliniska riktlinjer ger också en grund för fortsatt medicinsk utbildning och kan förbättra kontrollen över sjukvårdskostnader. Värdet av nationella och/eller internationella riktlinjer är dock mycket beroende av en strategi för deras genomförande.

Även om olika riktlinjer för hantering av gall-AP har publicerats har de inte undersökts ordentligt och efterlevnaden har generellt sett varit otillfredsställande. Brister och bristande standardisering av hanteringen av AP över hela världen har rapporterats.

De vanligaste rapporterade klyftorna mellan klinisk praxis och riktlinjer för AP inkluderar indikationer för datortomografi, behov och tidpunkt för artificiellt näringsstöd, indikationer för antibiotika och kirurgisk/endoskopisk behandling av gall-AP.

MANCTRA-1 kan identifiera ett antal områden för kvalitetsförbättring som kommer att kräva nya implementeringsstrategier.

Syfte med studien Eftersom den kliniska efterlevnaden av rekommendationer om AP är dålig och effekten av att implementera riktlinjerekommendationer i biliär AP inte har studerats väl på global basis, har MANCTRA-1-studien lanserats i syfte att påvisa områden där det finns är för närvarande en suboptimal implementering av samtida riktlinjer för biliär AP. Huvudområdena för suboptimal vård på grund av bristande efterlevnad av gällande riktlinjer kommer att undersökas för att ge underlag för att införa ett antal paket i hanteringen av AP-patienter som ska implementeras under de kommande åren. Dessutom, under Covid-19-pandemin, kan tendensen att ignorera riktlinjernas rekommendationer ha varit mer markant än vanligt. Studien kommer att försöka ta reda på om AP-patienters vård under Covid-19-pandemin resulterade i en högre frekvens av negativa utfall jämfört med icke-pandemitider på grund av bristen på efterlevnad av riktlinjerna.

Primärt mål Att utvärdera vilka punkter i de nuvarande AP-riktlinjerna, om de ignoreras, korrelerar med negativa kliniska utfall enligt de olika kliniska presentationerna av sjukdomen

Sekundära mål Att bedöma om kirurger över hela världen följer de senaste internationella riktlinjerna för gall-AP.

Att utvärdera den medicinska och kirurgiska praxisen i hanteringen av galla AP under icke-pandemi (2019) och pandemisk Covid-19 perioder (2020).

Att undersöka utfall av patienter med gall-AP-behandling under de två studieperioderna.

Studiedesign MANCTRA-1-studien (överensstämmelse med evidensbaserade kliniska riktlinjer för hantering av akut biliär pankreatit) är en internationell multicenter, retrospektiv kohortstudie för att bedöma resultaten av patienter som lagts in på sjukhus med diagnosen gall-AP och överensstämmelse med kirurger över hela världen till de mest uppdaterade internationella riktlinjerna för gall-AP. Studien jämför data som samlats in under 2019 (pre-pandemiperioden) med data från 2020 (covid-19-pandemiperioden).

Studiepopulation Alla på varandra följande vuxna patienter inlagda på de deltagande kirurgiska avdelningarna med en klinisk och radiologisk diagnos av galla AP (med och utan samtidig cholecystit) mellan 01/01/2019 och 31/12/2020. Patientdata kommer att analyseras retrospektivt och demografiska egenskaper, komorbiditetsstatus, kliniska och radiologiska fynd, behandlingsstrategier, 30-dagars sjuklighet och mortalitet kommer att utvärderas.

Studieperioder Den prepandemiperioden sträcker sig från 2019-01-01 till 2019-12-31. Covid-19-pandemiperioden sträcker sig från 01/01/2020 till 31/12/2020. Data kommer att läggas in i databasen från 01/03/2021 till 31/08/2021.

Datainsamling Alla epidemiologiska, kliniska och kirurgiska data kommer att samlas in på en CFR som kommer att kompletteras med tillgång till ett skyddat datasystem. Länken för att komma åt slutförandet av CFR kommer att skickas via e-post till endast en kontaktperson (lokal ledare) för varje deltagande center.

Provstorlek Studier på galla AP fann en dödlighet på cirka 10 %. Patienter med gall-AP tenderar att ha högre dödlighet än patienter med alkoholisk pankreatit. Denna siffra har dock sjunkit under de senaste 2 decennierna när förbättringar av stödjande vård har inletts. Hos patienter med allvarlig sjukdom (organsvikt), som står för cirka 20 % av presentationerna, är dödligheten cirka 30 %. Denna takt har inte minskat de senaste 10 åren.

Vi uppskattar att minst 200 patienter per grupp (2019 vs. 2020) skulle ge en styrka på 0,80 (1-ß) för att fastställa om förändringar i den kliniska vården för patienter med gall-AP under Covid-19-pandemin har påverkat den totala dödligheten med hjälp av en ensidig signifikans ɑ-nivå på 0,05 (5 %) med en kraftprovsstorlekskalkylator (sealedenvelope.com).

Statistisk analys De dikotoma variablerna kommer att uttryckas som siffror och procentsatser, medan kontinuerliga variabler kommer att uttryckas som medelvärde och SD, eller median och IQR (minimi- och maximivärden). Students t-test eller ANOVA kommer att användas för jämförelser av kontinuerliga variabler mellan grupper. Chi-kvadrattest eller Fishers exakta test, beroende på vad som är lämpligt, kommer att användas för analys av kategoriska data. Multilogistiska regressionsmodeller kommer att användas för att undersöka kliniska, laboratorie- och radiologiska variabler som förutsäger sjuklighet och mortalitet. Ett värde på P < 0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikant.

Etiska aspekter Detta är en internationell observationsstudie, den kommer inte att försöka ändra eller modifiera de deltagande läkarnas kliniska praxis. Studien kommer att uppfylla och överensstämma med de standarder som anges i Helsingforsdeklarationen och god epidemiologisk praxis. Varje kliniskt center som deltar i studien ansvarar för godkännande av etikkommittén beroende på den lokala policyn för observationsstudier och icke-interventionella studier. Alla kirurger som är involverade i patienternas rekrytering kommer att ingå i forskningsförfattarskapet.

Publiceringspolicy Den lokala huvudmannen och två medarbetare från varje center kommer att listas som medförfattare i de slutliga publikationerna. Data kommer att publiceras som en pool från alla deltagande kirurgiska enheter. Data som framkommit från MANCTRA-1-studien kommer att publiceras oavsett resultat. Resultaten kommer att publiceras på ClinicalTrials.Gov och varje manuskript som genereras baserat på registret kommer att spridas till alla deltagande centra innan slutlig publicering.

Säkerhetsproblem Inga.

Datainsamling I varje center kommer samordnaren att samla in och sammanställa data i ett online-fallsrapportsystem. Data kommer att spelas in samtidigt på en dedikerad, säker server som gör det möjligt för medarbetare att mata in och lagra data i ett säkert system. Inga patientidentifierbara uppgifter (namn, födelsedatum, adress, telefonnummer etc.) kommer att registreras.

Informerat samtycke På grund av dess retrospektiva design kommer denna observationsstudie inte att försöka ändra eller modifiera laboratorie- eller klinisk praxis hos de deltagande läkarna. Följaktligen kommer inte informerat samtycke att krävas.

Datahantering Varje lokal utredare är ansvarig för att mata in data på ett onlinefallsrapportformulär för varje patient som ingår i studien.

Finansiering Denna forskning har inte fått något specifikt anslag från finansiärer inom den offentliga, kommersiella eller ideella sektorn.

Ekonomi och försäkring Ej tillämpligt.