СОБЛЮДЕНИЕ ДОКАЗАННО-ОБОСНОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА (MANCTRA-1)

Фон

Острый панкреатит (ОП) — воспалительное заболевание поджелудочной железы, чаще всего вызванное камнями в желчном пузыре или чрезмерным употреблением алкоголя. Это представляет собой проблему управления и значительную нагрузку на здравоохранение. Заболеваемость ОП во всем мире колеблется от 5 до 30 случаев на 100 000 населения. человек в год, и есть свидетельства того, что в последние годы заболеваемость растет. Общий уровень летальности при ОП составляет примерно 5%, и ожидается, что он выше для более тяжелых стадий заболевания. В большинстве случаев (80%) исход ОП быстро благоприятный. Однако острый некротизирующий панкреатит (ОНП) может развиться в 20% случаев и связан со значительными показателями ранней органной недостаточности (38%), необходимостью хирургического/эндоскопического вмешательства (38%) и летальным исходом (15%). ).

В Соединенных Штатах ОП является ведущей причиной стационарной помощи среди желудочно-кишечных заболеваний: более 270 000 пациентов ежегодно госпитализируются по поводу ОП, что обходится в более чем 2,5 миллиарда долларов в год. В Европе заболеваемость ОП в Великобритании оценивается в 15-42 случая на 100 000 населения в год и ежегодно увеличивается на 2,7%.

Несколько научных обществ опубликовали свои руководства по клинической практике с рекомендациями по лечению ОП. Основными темами этих руководств являются диагностика, лечение антибиотиками, ведение в отделении интенсивной терапии, хирургическое и оперативное лечение, а также ведение открытой брюшной полости.

В Италии, Германии, Франции и Англии были проведены аудиты билиарного АП с весьма неутешительными результатами. Действительно, в этих ревизиях лечение билиарного ОП существенно отличалось от рекомендаций. Например, менее 15% респондентов заявили, что они строго следовали всем рекомендациям, включенным в руководства в Германии, а 25,8% пациентов не получали радикального лечения билиарного ОП в течение 1 года в Великобритании.

Недавнее исследование в Сингапуре, направленное на обзор клинического ведения пациентов с ОП в справочном центре HPB в свете оценки соответствия требованиям Международной ассоциации панкреатологов (IAP)/Американской панкреатической ассоциации (APA) 2013 г. и японским рекомендациям 2015 г. что только 50% пациентов получали лактат Рингера для начальной инфузионной терапии, 38,7% получали антибиотики в качестве профилактики, 21,4% пациентов с тяжелым ОП получали раннее энтеральное питание и только 21,4% пациентов с билиарным ОП выполняли индексную холецистэктомию при поступлении, несмотря на рекомендации. В другом недавнем исследовании, проведенном канадской группой, только 25% пациентов с желчнокаменной болезнью подверглись холецистэктомии при той же госпитализации. Кроме того, только у четверти пациентов, у которых холецистэктомия при поступлении была невозможна, была проведена ЭРХПГ со сфинктеротомией, и только у одной трети пациентов с желчнокаменной болезнью и обструкцией общего желчного протока, подтвержденной методами визуализации, была проведена ЭРХПГ и сфинктеротомия. Медленное выполнение рекомендации по ранней холецистэктомии было также сообщено в датском исследовании, направленном на соблюдение рекомендаций национальной справочной программы по лечению пациентов с желчнокаменной болезнью, и аналогичное несоблюдение рекомендаций было обнаружено в Италии, в основном в отношении показания к эндоскопическому и хирургическому лечению.

И наоборот, недавнее исследование в Швеции показало, что за счет улучшения соблюдения текущих рекомендаций по АП можно снизить частоту рецидивов и связанные с этим затраты. Авторы установили, что 80% пациентов с билиарным ОП подверглись радикальному лечению во время первого приступа (68% холецистэктомия, 17% ЭРХПГ и сфинктеротомия, 15% оба вмешательства).

Кроме того, сообщалось о существенных общих различиях между практикой специалистов HPB и неспециалистов по ОП желчных камней, особенно в отношении оценки тяжести, показаний и сроков проведения компьютерной томографии, нутритивной поддержки и оценки общего желчного протока перед холецистэктомией.

Эти результаты подтверждают мнение о том, что одной только публикации руководств, разработанных и одобренных на национальном или международном уровне, недостаточно для изменения практики неспециалистов, и возникает вопрос о том, как лучше всего распространять рекомендации руководств. Предыдущие отчеты, в том числе отчет из Франции в 2012 г., показали, что после публикации французских рекомендаций были отмечены серьезные изменения в ведении пациентов с билиарным ОП. В частности, после публикации упомянутых рекомендаций уровень липазы был измерен для установления диагноза ОП на 99% (против 83% до рекомендаций), а КТ было выполнено через 48 часов у 69% (по сравнению с 29% предварительных рекомендаций) для оценки тяжести ОП. Антибиотикопрофилактику и энтеральное питание предложили 20% (против 57% предварительных рекомендаций) и 58% (по сравнению с 25% предварительных рекомендаций) для некротического АП.

Лечение панкреонекроза Инфекция панкреонекроза является основной причиной устойчивой заболеваемости и поздней смертности у пациентов с тяжелым ОП. Подгруппа пациентов с ANP может столкнуться со сложным и длительным клиническим течением с ассоциированной смертностью до 30%, если инфекция развивается в некротическом скоплении. Оптимальное ведение пациентов с панкреонекрозом требует мультидисциплинарного подхода, и недавно были выпущены специальные рекомендации для этой конкретной подгруппы пациентов. Хотя профилактика антибиотиками может предотвратить или уменьшить колонизацию некроза, результаты РКИ, оценивающие этот подход, и метаанализы не поддерживают профилактику. Следовательно, международные рекомендации заключаются в том, что внутривенная антибиотикопрофилактика не рекомендуется для предотвращения инфекционных осложнений при ОП. Тем не менее, несколько глобальных обзоров, оценивающих сообщения со всего мира об использовании антибиотиков для профилактики ОП, показали широкое распространение такого поведения.

COVID-19 и лечение ОП В 2020 году распространение вируса Covid-19 представляло собой пандемию, которая также оказала глубокое влияние на хирургическое сообщество. Постоянное увеличение числа пациентов, нуждающихся в лечении, представляет собой огромную проблему для систем здравоохранения многих вовлеченных стран и может стать их переломным моментом. В чрезвычайной ситуации необходимо сконцентрировать ресурсы и использовать их рационально как для борьбы с пандемией, так и для продолжения борьбы с ранее существовавшими заболеваниями. В связи с этим большинство хирургических отделений были вынуждены изменить график своей деятельности, отдавая приоритет неотложным хирургическим случаям и неотложным онкологическим случаям. Существует много способов, которыми вспышка пандемии Covid-19 могла повлиять на повседневную клиническую практику пациентов с билиарным ОП, что также привело к несоблюдению рекомендаций, вытекающих из руководств, особенно тех, которые касаются раннего и окончательного лечения холецистэктомии. или ЭРХПГ и сфинктеротомия. Прежде всего рекомендация отложить все несрочные эндоскопические процедуры в период пика пандемии. Во-вторых, рекомендация по возможности консервативно лечить воспалительные состояния, такие как острый холецистит и острый аппендицит.

Обоснование исследования Несмотря на существующие практические рекомендации по лечению билиарного ОП, основанные на фактических данных, в Европе клиническое соблюдение рекомендаций плохое. Исследования в этой области выявили серьезные расхождения между научно обоснованными рекомендациями и повседневной клинической практикой.

Многие считают, что клинические рекомендации помогут уменьшить неуместные различия в практике, что они обеспечивают рациональную основу для направления к специалистам и помогут уменьшить неопределенность в лечении некоторых состояний. Клинические руководства также обеспечивают основу для непрерывного медицинского образования и могут улучшить контроль над расходами на здравоохранение. Однако ценность национальных и/или международных руководств во многом зависит от стратегии их реализации.

Несмотря на то, что были опубликованы различные руководства по лечению билиарного ОП, они не были должным образом исследованы, а их соблюдение в целом было неудовлетворительным. Сообщалось о недостатках и отсутствии стандартизации лечения ОП во всем мире.

Наиболее часто сообщаемые пробелы между клинической практикой и рекомендациями по ОП включают показания для КТ, необходимость и сроки искусственной нутритивной поддержки, показания для антибиотиков и хирургическое/эндоскопическое лечение билиарной ОП.

MANCTRA-1 может определить ряд областей для улучшения качества, которые потребуют новых стратегий реализации.

Цель исследования Поскольку клиническое соблюдение рекомендаций по поводу ОП плохое, а влияние внедрения рекомендаций при билиарном ОП недостаточно хорошо изучено в глобальном масштабе, было начато исследование MANCTRA-1 с целью продемонстрировать области, в которых в настоящее время является неоптимальной реализацией современных рекомендаций по билиарной АП. Будут изучены основные области неоптимальной помощи из-за несоблюдения действующих руководств, чтобы обеспечить основу для введения ряда пакетов в ведении пациентов с ОП, которые будут реализованы в течение следующих лет. Более того, во время пандемии Covid-19 тенденция игнорировать рекомендации руководств могла быть более заметной, чем обычно. Исследование попытается выяснить, привело ли лечение пациентов с AP во время пандемии Covid-19 к более высокому уровню неблагоприятных исходов по сравнению с периодом без пандемии из-за несоблюдения рекомендаций.

Основная цель Оценить, какие пункты текущих рекомендаций AP, если их игнорировать, коррелируют с отрицательными клиническими исходами в соответствии с различными клиническими проявлениями заболевания.

Второстепенные цели Оценить соблюдение хирургами всего мира самых современных международных рекомендаций по билиарной ОП.

Оценить терапевтическую и хирургическую практику лечения билиарного ОП в непандемический (2019 г.) и пандемический периоды Covid-19 (2020 г.).

Изучить исходы лечения пациентов с билиарной ОП в течение двух периодов исследования.

Дизайн исследования Исследование MANCTRA-1 (Соответствие доказательным клиническим рекомендациям по ведению острого билиарного панкреатита) является международным многоцентровым ретроспективным когортным исследованием для оценки исходов госпитализации пациентов с диагнозом билиарного ОП и соблюдения режима лечения. хирургов во всем мире к самым последним международным рекомендациям по билиарной ОП. В исследовании сравниваются данные, собранные в 2019 году (период до пандемии), с данными 2020 года (период пандемии Covid-19).

Исследуемая популяция Все взрослые пациенты, поступившие в участвующие хирургические отделения с клиническим и рентгенологическим диагнозом билиарного ОП (с сопутствующим холециститом и без него) в период с 01.01.2019 по 31.12.2020. Данные пациентов будут проанализированы ретроспективно, и будут оценены демографические характеристики, статус сопутствующей патологии, клинические и рентгенологические данные, стратегии лечения, 30-дневная заболеваемость и смертность.

Периоды исследования Предпандемический период длится с 01.01.2019 по 31.12.2019. Период пандемии Covid-19 длится с 01.01.2020 по 31.12.2020. Данные будут внесены в базу с 03.01.2021 по 08.01.2021.

Сбор данных Все эпидемиологические, клинические и хирургические данные будут собираться в CFR, который будет заполнен путем доступа к защищенной системе данных. Ссылка для доступа к завершению CFR будет отправлена ​​по электронной почте только одному контактному лицу (местному руководителю) каждого участвующего центра.

Размер выборки. Исследования билиарного АП показали, что смертность составляет примерно 10%. У пациентов с билиарным ОП смертность, как правило, выше, чем у пациентов с алкогольным панкреатитом. Однако за последние 2 десятилетия этот показатель снизился по мере того, как были начаты улучшения в поддерживающей терапии. У пациентов с тяжелым течением заболевания (органная недостаточность), на долю которых приходится около 20% проявлений, смертность составляет примерно 30%. Этот показатель не снижается в течение последних 10 лет.

По нашим оценкам, минимум 200 пациентов в группе (2019 г. по сравнению с 2020 г.) дадут мощность 0,80 (1-ß), чтобы установить, повлияли ли изменения в клинической помощи пациентам с билиарным ОП во время пандемии Covid-19 на общую смертность. с использованием уровня односторонней значимости ɑ 0,05 (5%) с калькулятором размера выборки мощности (sealedenvelope.com).

Статистический анализ Дихотомические переменные будут выражены в виде чисел и процентов, а непрерывные переменные будут выражены в виде среднего значения и SD или медианы и IQR (минимальное и максимальное значения). Для сравнения непрерывных переменных между группами будет использоваться t-критерий Стьюдента или ANOVA. Критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера, соответственно, будут использоваться для анализа категорийных данных. Модели мультилогистической регрессии будут использоваться для исследования клинических, лабораторных и рентгенологических переменных, позволяющих прогнозировать заболеваемость и смертность. Значение P < 0,05 будет считаться статистически значимым.

Этические аспекты Это международное обсервационное исследование, оно не будет пытаться изменить или модифицировать клиническую практику участвующих врачей. Исследование будет соответствовать стандартам, изложенным в Хельсинкской декларации и надлежащей эпидемиологической практике. Каждый клинический центр, участвующий в исследовании, несет ответственность за утверждение Комитетом по этике в зависимости от местной политики в отношении обсервационных и неинтервенционных исследований. Все хирурги, участвующие в наборе пациентов, будут включены в авторство исследования.

Политика публикаций Местный руководитель и два сотрудника от каждого центра будут указаны как соавторы в окончательных публикациях. Данные будут опубликованы в виде пула из всех участвующих хирургических отделений. Данные, полученные в ходе исследования MANCTRA-1, будут опубликованы независимо от результатов. Результаты будут опубликованы на ClinicalTrials.Gov, и каждая рукопись, созданная на основе реестра, будет распространена во всех участвующих центрах перед окончательной публикацией.

Вопросы безопасности Нет.

Сбор данных В каждом центре координатор собирает и компилирует данные в онлайн-систему регистрации случаев заболевания. Данные будут одновременно записываться на выделенный безопасный сервер, который позволяет сотрудникам вводить и хранить данные в защищенной системе. Никакие данные, позволяющие идентифицировать пациента (имя, дата рождения, адрес, номер телефона и т. д.), записываться не будут.

Информированное согласие Благодаря своему ретроспективному дизайну это обсервационное исследование не будет пытаться изменить или модифицировать лабораторную или клиническую практику участвующих врачей. Следовательно, информированное согласие не требуется.

Управление данными Каждый местный исследователь несет ответственность за ввод данных в онлайн-форму истории болезни для каждого пациента, включенного в исследование.

Финансирование Это исследование не получило какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Финансы и страхование Не применимо.