Soulad s klinickými směrnicemi založenými na důkazech při léčbě akutní biliární pankreatitidy (MANCTRA-1)

Pozadí

Akutní pankreatitida (AP) je zánětlivé onemocnění slinivky břišní, způsobené nejčastěji žlučovými kameny nebo nadměrným užíváním alkoholu. Představuje manažerskou výzvu a významnou zdravotní zátěž. Incidence AP se celosvětově pohybuje od 5 do 30 případů na 100 000 obyvatel/rok a existují důkazy, že výskyt v posledních letech stoupá. Celková úmrtnost na AP je zhruba 5 % a očekává se, že je vyšší u závažnějších stadií onemocnění. Ve většině případů (80 %) je výsledek AP rychle příznivý. Akutní nekrotizující pankreatitida (ANP) se však může vyvinout až ve 20 % případů a je spojena s významnou mírou časného selhání orgánů (38 %), které vyžaduje určitý typ chirurgické/endoskopické intervence (38 %) a úmrtí (15 %) ).

Ve Spojených státech je AP hlavní příčinou nemocniční péče mezi gastrointestinálními onemocněními: ročně je kvůli AP hospitalizováno více než 270 000 pacientů s celkovými náklady přes 2,5 miliardy dolarů ročně. V Evropě se výskyt AP ve Spojeném království odhaduje na 15–42 případů na 100 000/rok a každý rok roste o 2,7 %.

Několik vědeckých společností zveřejnilo své pokyny pro klinickou praxi s doporučeními pro léčbu AP. Hlavními tématy těchto doporučení jsou diagnostika, léčba antibiotiky, léčba na jednotce intenzivní péče, chirurgická a operační léčba a léčba otevřeného břicha.

Audity biliárního AP byly provedeny v Itálii, Německu, Francii a Anglii s poměrně neuspokojivými výsledky. V těchto auditech se léčba biliární AP skutečně podstatně lišila od doporučení. Například méně než 15 % respondentů uvedlo, že přísně dodržovali všechna doporučení obsažená v pokynech v Německu a 25,8 % pacientů nedostalo definitivní léčbu biliární AP do 1 roku ve Spojeném království.

Nedávná studie ze Singapuru, jejímž cílem je přezkoumat klinickou léčbu pacientů s AP v referenčním centru HPB ve světle posouzení souladu s Mezinárodní asociací pankreatologie (IAP)/Americké pankreatické asociace (APA) z roku 2013 a japonskými pokyny z roku 2015, zjistila že pouze 50 % pacientů dostalo Ringer laktát k úvodní tekutinové resuscitaci, 38,7 % jako profylaxi antibiotika, 21,4 % pacientů s těžkou AP mělo časnou enterální výživu a pouze 21,4 % pacientů s biliární AP mělo navzdory doporučení indexovou vstupní cholecystektomii. V jiné nedávné studii kanadské skupiny pouze 25 % pacientů s AP žlučových kamenů podstoupilo cholecystektomii při stejném příjmu. Kromě toho pouze jedna čtvrtina pacientů, u kterých nebyla indexová vstupní cholecystektomie možná, podstoupila ERCP se sfinkterotomií a pouze jedna třetina pacientů s AP žlučových kamenů a obstrukcí společného žlučovodu potvrzenou zobrazením měla ERCP a sfinkterotomii. Pomalé zavádění doporučení o časné cholecystektomii bylo hlášeno také v dánském průzkumu, který se snažil o soulad s doporučeními národního referenčního programu pro léčbu pacientů s onemocněním žlučových kamenů, a podobný nedostatek souladu s pokyny byl zjištěn v Itálii, zejména pokud jde o indikace k endoskopickému a chirurgickému řešení.

Nedávná studie ze Švédska naopak ukázala, že lepším dodržováním současných pokynů pro AP lze snížit míru opakování a související náklady. Autoři zjistili, že 80 % pacientů s biliární AP podstoupilo definitivní léčbu během první ataky (68 % cholecystektomie, 17 % ERCP a sfinkterotomie, 15 % obě intervence).

Kromě toho byly hlášeny významné celkové rozdíly mezi praxí specialistů na HPB a nespecialistů v AP žlučových kamenů, zejména pokud jde o posouzení závažnosti, indikaci a načasování žádosti o CT vyšetření, nutriční podporu a v hodnocení společných žlučovodů před cholecystektomií.

Tato zjištění podporují názor, že samotná publikace národně nebo mezinárodně vypracovaných a schválených pokynů nestačí k úpravě praxe nespecialistů a vyvolává otázku, jak nejlépe šířit doporučení směrnic. Předchozí zprávy, včetně zprávy z Francie v roce 2012, ukázaly, že od zveřejnění francouzských doporučení byly zaznamenány velké změny v léčbě pacientů s AP žlučových cest. Konkrétně po zveřejnění zmíněných guidelines byly naměřeny hladiny lipázy pro stanovení diagnózy AP v 99 % (vs. 83 % předběžných doporučení) a CT vyšetření bylo provedeno po 48 hodinách u 69 % (vs. 29 % předběžných doporučení) k hodnocení závažnosti AP. Antibiotická profylaxe a enterální výživa byly navrženy o 20 % (vs. 57 % předběžných pokynů) a 58 % (vs. 25 % předběžných doporučení) pro nekrotizující AP.

Léčba pankreatické nekrózy Infekce pankreatické nekrózy je hlavní příčinou trvalé morbidity a pozdní mortality u pacientů s těžkou AP. Podskupina pacientů s ANP může čelit složitému a prodlouženému klinickému průběhu, s přidruženou mortalitou až 30 %, pokud se v nekrotické sbírce rozvine infekce. Optimální léčba pacientů s pankreatickou nekrózou vyžaduje multidisciplinární přístup a nedávno byla vydána specifická doporučení pro tuto specifickou podskupinu pacientů. Ačkoli antibiotická profylaxe může zabránit nebo snížit kolonizaci nekrózy, výsledky RCT hodnotících tento přístup a metaanalýzy profylaxi nepodporují. V důsledku toho mezinárodně platná doporučení říkají, že intravenózní antibiotická profylaxe se pro prevenci infekčních komplikací u AP nedoporučuje. Několik globálních přehledů hodnotících zprávy z celého světa o používání antibiotik v profylaxi u AP však ukázalo rozšířené rozšíření takového chování.

COVID-19 a léčba AP V roce 2020 představovalo šíření viru Covid-19 pandemii, která měla také hluboký dopad na chirurgickou komunitu. Neustálý nárůst počtu pacientů vyžadujících léčbu představuje obrovskou výzvu pro zdravotnické systémy mnoha zúčastněných zemí a může být jejich zlomovým bodem. V nouzové situaci musí být zdroje soustředěny a racionálně využívány, jak k zvládnutí pandemie, tak k pokračování v léčbě již existujících nemocí. V této souvislosti byla většina chirurgických pracovišť nucena přeplánovat svou činnost s prioritou urgentních/emergentních chirurgických případů a neodložitelných onkologických případů. Existuje mnoho způsobů, jak mohlo vypuknutí pandemie Covid-19 ovlivnit každodenní klinickou praxi pacientů s AP žlučových cest, což také vedlo k nedodržení doporučení vyplývajících z pokynů, zejména těch, která se týkají časné a definitivní léčby cholecystektomií. nebo ERCP a sfinkterotomie. Předně doporučení odložit všechny neurgentní endoskopické výkony v době vrcholu pandemie. Za druhé, doporučení konzervativně léčit zánětlivé stavy, jako je akutní cholecystitida a akutní apendicitida, kdykoli je to možné.

Odůvodnění studie Navzdory existujícím doporučením pro léčbu AP žlučových cest založených na důkazech je v Evropě klinická shoda s doporučeními špatná. Studie v této oblasti odhalily velké rozpory mezi doporučeními založenými na důkazech a každodenní klinickou praxí.

Mnozí se domnívají, že klinické pokyny by pomohly snížit nevhodné odchylky v praxi, že poskytují racionální základ pro doporučení a že by pomohly snížit nejistotu v léčbě některých stavů. Klinické pokyny také poskytují základ pro další vzdělávání lékařů a mohou zlepšit kontrolu nákladů na zdravotní péči. Hodnota národních a/nebo mezinárodních pokynů však do značné míry závisí na strategii jejich provádění.

Přestože byly publikovány různé pokyny pro léčbu biliární AP, nebyly řádně prozkoumány a compliance je obecně neuspokojivá. Celosvětově byly hlášeny nedostatky a nedostatečná standardizace řízení AP.

Mezi nejčastěji uváděné mezery mezi klinickou praxí a doporučenými postupy pro AP patří indikace CT vyšetření, potřeba a načasování umělé nutriční podpory, indikace antibiotik a chirurgická/endoskopická léčba biliární AP.

MANCTRA-1 dokáže identifikovat řadu oblastí pro zlepšení kvality, které budou vyžadovat nové implementační strategie.

Cíl studie Vzhledem k tomu, že klinická shoda s doporučeními týkajícími se AP je špatná a dopad implementace doporučených doporučení u žlučové AP nebyl v celosvětovém měřítku dostatečně prozkoumán, byla zahájena studie MANCTRA-1 s cílem demonstrovat oblasti, kde existuje je v současné době suboptimální implementací současných doporučení pro biliární AP. Budou prozkoumány hlavní oblasti suboptimální péče z důvodu nedostatečného souladu se současnými doporučeními, aby poskytly základ pro zavedení řady balíčků do péče o pacienty s AP, které budou implementovány během příštích let. Navíc během pandemie Covid-19 mohla být tendence ignorovat doporučení pokynů výraznější než obvykle. Studie se pokusí zjistit, zda péče o pacienty s AP během pandemie Covid-19 vedla k vyšší míře nepříznivých výsledků ve srovnání s obdobími bez pandemie kvůli nedostatečnému dodržování pokynů.

Primární cíl Vyhodnotit, které položky současných doporučení pro AP, pokud nejsou brány v úvahu, korelují s negativními klinickými výsledky podle různých klinických projevů onemocnění

Sekundární cíle Zhodnotit shodu chirurgů na celém světě s nejaktuálnějšími mezinárodními směrnicemi o AP žlučových cest.

Zhodnotit lékařskou a chirurgickou praxi v managementu biliární AP během nepandemického (2019) a pandemického Covid-19 období (2020).

Zkoumat výsledky pacientů s léčbou biliární AP během dvou období studie.

Uspořádání studie Studie MANCTRA-1 (soulad s klinickými doporučeními založenými na důkazech v léčbě akutní biliární pankreatitidy) je mezinárodní multicentrická retrospektivní kohortová studie, která hodnotí výsledky pacientů přijatých do nemocnice s diagnózou biliární AP a compliance pacientů. chirurgů po celém světě podle nejaktuálnějších mezinárodních pokynů pro biliární AP. Studie porovnává údaje shromážděné v roce 2019 (období před pandemií) s údaji z roku 2020 (období pandemie Covid-19).

Studijní populace Všichni po sobě jdoucí dospělí pacienti přijatí na zúčastněná chirurgická oddělení s klinickou a radiologickou diagnózou biliární AP (s průvodní cholecystitidou a bez ní) mezi 1. 1. 2019 a 31. 12. 2020. Data pacientů budou retrospektivně analyzována a budou hodnoceny demografické charakteristiky, stav komorbidity, klinické a radiologické nálezy, léčebné strategie, 30denní morbidita a mortalita.

Studijní období Předpandemické období trvá od 1. 1. 2019 do 31. 12. 2019. Období pandemie Covid-19 trvá od 01.01.2020 do 31.12.2020. Údaje budou do databáze vkládány od 01.03.2021 do 31.08.2021.

Sběr dat Všechna epidemiologická, klinická a chirurgická data budou shromažďována na CFR, který bude doplněn přístupem k chráněnému datovému systému. Odkaz pro přístup k dokončení CFR bude zaslán e-mailem pouze jedné kontaktní osobě (místnímu vedoucímu) každého zúčastněného centra.

Velikost vzorku Studie na biliární AP zjistily úmrtnost přibližně 10 %. Pacienti s biliární AP mívají vyšší mortalitu než pacienti s alkoholickou pankreatitidou. Tato míra však v posledních 2 desetiletích klesá, protože bylo zahájeno zlepšování podpůrné péče. U pacientů se závažným onemocněním (selhání orgánů), kteří představují asi 20 % prezentací, je mortalita přibližně 30 %. Tato míra se za posledních 10 let nesnížila.

Odhadujeme, že minimálně 200 pacientů na skupinu (2019 vs. 2020) by poskytlo sílu 0,80 (1-ß), abychom zjistili, zda změny v klinické péči o pacienty s biliární AP během pandemie Covid-19 ovlivnily celkovou úmrtnost pomocí jednostranné hladiny významnosti ɑ 0,05 (5 %) pomocí kalkulátoru velikosti vzorku (sealedenvelope.com).

Statistická analýza Dichotomické proměnné budou vyjádřeny jako čísla a procenta, zatímco spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměr a SD, nebo medián a IQR (minimální a maximální hodnoty). Pro srovnání spojitých proměnných mezi skupinami bude použit Studentův t-test nebo ANOVA. Pro analýzu kategoriálních dat bude použit chí-kvadrát test nebo Fisherův exaktní test, podle potřeby. Multilogistické regresní modely budou použity ke zkoumání klinických, laboratorních a radiologických proměnných predikujících morbiditu a mortalitu. Hodnota P < 0,05 bude považována za statisticky významnou.

Etické aspekty Jedná se o mezinárodní observační studii, která se nebude pokoušet změnit nebo upravit klinickou praxi zúčastněných lékařů. Studie bude splňovat a vyhovovat standardům uvedeným v Helsinské deklaraci a správné epidemiologické praxi. Každé klinické centrum účastnící se studie je odpovědné za schválení Etické komise v závislosti na místní politice pro pozorovací a neintervenční studie. Všichni chirurgové zapojení do náboru pacientů budou zahrnuti do autorství výzkumu.

Publikační politika Místní vedoucí a dva spolupracovníci z každého centra budou uvedeni jako spoluautoři ve finálních publikacích. Data budou publikována jako soubor ze všech zúčastněných chirurgických jednotek. Data, která vzešla ze studie MANCTRA-1, budou publikována bez ohledu na zjištění. Výsledky budou zveřejněny na ClinicalTrials.Gov a každý rukopis, který je vytvořen na základě registru, bude před konečným zveřejněním rozeslán všem zúčastněným centrům.

Bezpečnostní problémy Žádné.

Sběr dat V každém centru bude koordinátor shromažďovat a sestavovat data v online systému kazuistik. Data budou současně zaznamenávána na vyhrazeném zabezpečeném serveru, který umožňuje spolupracovníkům zadávat a ukládat data v zabezpečeném systému. Nebudou zaznamenávány žádné údaje umožňující identifikaci pacienta (jméno, datum narození, adresa, telefonní číslo atd.).

Informovaný souhlas Vzhledem ke svému retrospektivnímu designu se tato observační studie nebude pokoušet změnit nebo upravit laboratorní nebo klinické postupy zúčastněných lékařů. Informovaný souhlas tedy nebude vyžadován.

Správa dat Každý místní zkoušející je odpovědný za vkládání dat do online formuláře kazuistiky pro každého pacienta zařazeného do studie.

Financování Tento výzkum nezískal žádný konkrétní grant od financujících agentur ve veřejném, komerčním nebo neziskovém sektoru.

Finance a pojištění Neuplatňuje se.