급성 담즙성 췌장염 관리에 대한 증거 기반 임상 지침 준수 (MANCTRA-1)

배경

급성 췌장염(AP)은 췌장의 염증성 질환으로 담석이나 과도한 알코올 섭취로 인해 가장 흔하게 발생합니다. 이는 관리 문제와 상당한 의료 부담을 나타냅니다. AP의 발병률은 전 세계적으로 100,000명당 5~30건입니다. 주민/년, 최근 몇 년 동안 발병률이 증가하고 있다는 증거가 있습니다. AP의 전체 치사율은 약 5%이며 질병의 더 심각한 단계에서 더 높을 것으로 예상됩니다. 대부분의 경우(80%) AP의 결과는 빠르게 호의적입니다. 그러나 급성 괴사성 췌장염(ANP)은 사례의 최대 20%에서 발생할 수 있으며 상당한 비율의 조기 장기 부전(38%)과 연관되어 일부 유형의 외과/내시경 개입(38%) 및 사망(15%)이 필요합니다. ).

미국에서 AP는 위장 질환 중 입원 환자 치료의 주요 원인입니다. 연간 270,000명 이상의 환자가 AP로 입원하며 연간 총 비용은 25억 달러가 넘습니다. 유럽에서 영국의 AP 발생률은 연간 100,000건당 15-42건으로 추정되며 매년 2.7%씩 증가하고 있습니다.

여러 과학 학회에서 AP 관리에 대한 권장 사항을 만드는 임상 진료 지침을 발표했습니다. 이 지침의 주요 주제는 진단, 항생제 치료, 중환자 실에서의 관리, 수술 및 수술 관리, 개복 관리입니다.

담도 AP에 대한 감사는 이탈리아, 독일, 프랑스 및 영국에서 수행되었으며 매우 실망스러운 결과를 보였습니다. 실제로 이러한 감사에서 담도 AP의 치료는 권장 사항과 상당히 달랐습니다. 예를 들어, 응답자의 15% 미만이 독일에서 지침에 포함된 모든 권장 사항을 엄격히 따랐다고 밝혔고 환자의 25.8%가 영국에서 1년 이내에 담도 AP에 대한 최종 치료를 받지 않았습니다.

2013년 국제췌장학회(IAP)/미국췌장학회(APA) 및 2015년 일본 지침에 대한 준수 여부를 평가하는 관점에서 HPB 의뢰 센터에서 AP 환자의 임상 관리를 검토하기 위한 싱가포르의 최근 연구 환자의 50%만이 초기 수액 소생술을 위해 링거락테이트를 투여받았고, 38.7%는 예방 차원에서 항생제를 투여받았고, 중증 AP 환자의 21.4%는 조기 경장영양요법을 받았으며, 담도 AP 환자의 21.4%만이 권장사항에도 불구하고 인덱스 입원 담낭절제술을 받았다. 캐나다 그룹의 또 다른 최근 연구에서 담석 AP 환자의 25%만이 동일한 입원에서 담낭 절제술을 받았습니다. 또한 인덱스 입원 담낭 절제술이 불가능한 환자의 1/4만이 괄약근 절제술과 함께 ERCP를 시행했으며, 담석 AP와 영상으로 확인된 총담관 폐쇄 환자의 1/3만이 ERCP 및 괄약근 절제술을 받았습니다. 담석 질환 환자 치료를 위한 국가 참조 프로그램의 권장 사항 준수를 추구하는 덴마크 설문 조사에서도 조기 담낭 절제술에 대한 권장 사항의 느린 구현이 보고되었으며, 이탈리아에서도 유사한 지침 준수 부족이 발견되었습니다. 내시경 및 수술 관리 적응증.

반대로, 스웨덴의 최근 연구에 따르면 현재 AP 지침에 대한 준수를 개선하면 재발률 및 관련 비용을 줄일 수 있습니다. 저자는 담도 AP 환자의 80%가 첫 발작 동안 최종 치료를 받았다는 것을 발견했습니다(68% 담낭절제술, 17% ERCP 및 괄약근 절개술, 15% 두 중재 모두).

더욱이, 담석 AP에서 HPB 전문가와 비전문가의 실무 사이에 상당한 전반적인 차이가 보고되었으며, 특히 중증도 평가, CT 스캔 요청의 적응증 및 시기, 영양 지원, 담낭 절제술 전 총담관 평가와 관련하여 보고되었습니다.

이러한 연구 결과는 국내 또는 국제적으로 개발 및 승인된 가이드라인의 출판만으로는 비전문가의 관행을 수정하기에 불충분하다는 견해를 뒷받침하며 가이드라인 권장 사항을 가장 잘 전파하는 방법에 대한 질문을 제기합니다. 2012년 프랑스의 보고서를 포함한 이전 보고서에 따르면 프랑스 가이드라인이 발표된 이후 담도 AP 환자 관리에 큰 변화가 나타났습니다. 특히, 언급된 가이드라인이 발표된 후 AP 진단을 확립하기 위해 리파아제 수치를 99%(vs. 83% 사전 지침), CT 스캔은 48시간에 69%(vs. 29% 사전 지침) AP 심각도를 평가합니다. 항생제 예방 및 경장영양요법을 제안한 비율은 20%(vs. 57% 사전 가이드라인) 및 58%(vs. 25% 사전 지침) 괴사 AP에 대해.

췌장 괴사의 관리 췌장 괴사의 감염은 중증 AP 환자의 지속적인 이환율과 만기 사망의 주요 동인입니다. ANP 환자의 하위 집합은 괴사 컬렉션에서 감염이 발생하는 경우 최대 30%의 관련 사망률과 함께 복잡하고 장기간의 임상 과정에 직면할 수 있습니다. 췌장 괴사 환자를 최적으로 관리하려면 다학제적 접근이 필요하며 이 특정 환자 하위 그룹에 대한 특정 지침이 최근 발표되었습니다. 항생제 예방이 괴사의 집락화를 예방하거나 감소시킬 수 있지만, 이 접근 방식을 평가하는 RCT의 결과와 메타 분석은 예방을 지원하지 않습니다. 결과적으로 국제적으로 적용 가능한 권장 사항은 AP의 감염성 합병증 예방을 위해 정맥 항생제 예방법을 권장하지 않는다는 것입니다. 그러나 AP의 예방에 항생제 사용에 대한 전 세계의 보고서를 평가하는 여러 글로벌 개요는 이러한 행동의 광범위한 확산을 보여주었습니다.

COVID-19와 AP의 관리 2020년, Covid-19 바이러스의 확산은 외과계에도 큰 영향을 미친 대유행을 나타냈습니다. 치료가 필요한 환자 수의 지속적인 증가는 많은 관련 국가의 의료 시스템에 큰 도전이었으며 중단점이 될 수 있습니다. 비상 상황에서는 전염병을 처리하고 기존 질병을 계속 처리하기 위해 자원을 집중하고 합리적으로 사용해야 합니다. 이러한 맥락에서 대부분의 외과 부서는 긴급/긴급 외과 사례와 연기할 수 없는 종양 사례에 우선 순위를 부여하여 활동 일정을 재조정해야 했습니다. Covid-19 대유행의 발병이 담도 AP 환자의 일상적인 임상 실습에 영향을 미쳤을 수 있는 여러 가지 방법이 있으며, 특히 담낭 절제술을 통한 조기 및 최종 치료에 관한 지침의 권장 사항을 준수하지 못하게 만들었습니다. 또는 ERCP 및 괄약근 절개술. 우선 팬데믹이 절정에 달하는 시기에는 긴급하지 않은 모든 내시경 시술을 연기하라는 권고다. 둘째, 급성담낭염, 급성충수염 등의 염증성 질환은 가능하면 보존적으로 치료할 것을 권고한다.

연구의 근거 담도 AP 관리를 위한 기존의 증거 기반 진료 지침에도 불구하고 유럽에서는 권장 사항에 대한 임상적 순응도가 낮습니다. 이 분야의 연구는 증거 기반 권장 사항과 일일 임상 실습 사이의 주요 불일치를 확인했습니다.

많은 사람들은 임상 지침이 실제에서 부적절한 변형을 줄이는 데 도움이 되고, 추천을 위한 합리적인 근거를 제공하며, 일부 조건 관리의 불확실성을 줄이는 데 도움이 될 것이라고 믿습니다. 임상 지침은 또한 지속적인 의학 교육을 위한 기초를 제공하고 의료 비용 관리를 개선할 수 있습니다. 그러나 국가 및/또는 국제 지침의 가치는 이행 전략에 크게 좌우됩니다.

담도 AP 관리에 대한 다양한 지침이 발표되었지만 제대로 조사되지 않았으며 일반적으로 준수 여부가 만족스럽지 않았습니다. 전 세계적으로 AP 관리의 결함과 표준화 부족이 보고되었습니다.

임상 실습과 AP에 대한 가이드라인 사이에 가장 일반적으로 보고되는 격차에는 CT 스캔에 대한 적응증, 인공 영양 지원의 필요성과 시기, 항생제에 대한 적응증, 담도 AP의 외과적/내시경적 관리가 포함됩니다.

MANCTRA-1은 새로운 구현 전략이 필요한 품질 개선을 위한 여러 영역을 식별할 수 있습니다.

연구의 목적 AP에 대한 권장 사항에 대한 임상적 순응도가 낮고 담도 AP에 대한 가이드라인 권장 사항 구현의 영향이 전 세계적으로 잘 연구되지 않았기 때문에 MANCTRA-1 연구는 현재 담도 AP에 대한 최신 지침의 차선책 구현입니다. 현재 지침을 준수하지 않아 최적이 아닌 치료의 주요 영역을 조사하여 향후 몇 년 동안 시행될 AP 환자 관리에 여러 번들을 도입하기 위한 기반을 제공할 것입니다. 더욱이 코로나19 대유행 기간 동안 지침 권고 사항을 무시하는 경향이 평소보다 더 두드러졌을 수 있습니다. 이 연구는 Covid-19 대유행 기간 동안 AP 환자의 치료가 지침을 준수하지 않아 대유행이 아닌 시간에 비해 불리한 결과의 비율이 더 높은지 알아내려고 노력할 것입니다.

1차 목표 현재 AP 가이드라인의 항목을 무시할 경우 질병의 다양한 임상 양상에 따라 부정적인 임상 결과와 상관관계가 있는지 평가합니다.

이차 목표 담도 AP에 대한 최신 국제 지침에 대한 전 세계 외과 의사의 준수 여부를 평가합니다.

비대유행(2019) 및 대유행 Covid-19 기간(2020) 동안 담도 AP 관리에서 의료 및 수술 실습을 평가합니다.

두 연구 기간 동안 담도 AP 치료를 받은 환자의 결과를 조사합니다.

연구 설계 MANCTRA-1 연구(급성 담도 췌장염 관리에 대한 증거 기반 임상 지침 준수)는 국제 다기관 후향적 코호트 연구로, 담도 AP 진단을 받고 병원에 입원한 환자의 결과와 담도 AP에 대한 최신 국제 지침을 전 세계 외과 의사에게 제공합니다. 이 연구는 2019년(팬데믹 이전 기간)에 수집된 데이터를 2020년(Covid-19 팬데믹 기간) 데이터와 비교합니다.

연구 모집단 2019년 1월 1일에서 2020년 12월 31일 사이에 담즙성 AP(담낭염을 수반하거나 수반하지 않음)의 임상 및 방사선학적 진단으로 참여 수술 부서에 입원한 모든 연속 성인 환자. 환자 데이터를 후향적으로 분석하고 인구통계학적 특성, 동반이환 상태, 임상 및 방사선 소견, 치료 전략, 30일 이환율 및 사망률을 평가할 것입니다.

연구 기간 팬데믹 이전 기간은 2019년 1월 1일부터 2019년 12월 31일까지입니다. 코로나19 팬데믹 기간은 2020년 1월 1일부터 2020년 12월 31일까지입니다. 데이터는 2021년 1월 3일부터 2021년 8월 31일까지 데이터베이스에 입력됩니다.

데이터 수집 모든 역학, 임상 및 외과 데이터는 보호 데이터 시스템에 액세스하여 완료되는 CFR에서 수집됩니다. CFR 완료에 액세스할 수 있는 링크는 각 참여 센터의 한 명의 담당자(로컬 리드)에게만 이메일을 통해 전송됩니다.

샘플 크기 담도 AP에 대한 연구에서 약 10%의 사망률을 발견했습니다. 담도성 AP 환자는 알코올성 췌장염 환자보다 사망률이 더 높은 경향이 있습니다. 그러나 이 비율은 지지 요법의 개선이 시작되면서 지난 20년 동안 감소했습니다. 발현의 약 20%를 차지하는 중증 질환(장기 부전) 환자의 경우 사망률은 약 30%입니다. 이 비율은 지난 10년 동안 감소하지 않았습니다.

그룹당 최소 200명의 환자(2019년 대 2020년)가 Covid-19 대유행 기간 동안 담도성 AP 환자에 대한 임상 치료의 변화가 전체 사망률에 영향을 미쳤는지 여부를 확인하기 위해 0.80(1-ß)의 검정력을 산출할 것으로 추정합니다. 전력 샘플 크기 계산기(sealedenvelope.com)와 함께 0.05(5%)의 단측 유의 ɑ 수준을 사용합니다.

통계 분석 이분형 변수는 숫자와 백분율로 표시되는 반면 연속형 변수는 평균과 표준 편차 또는 중앙값과 IQR(최소값과 최대값)로 표시됩니다. 스튜던트 t-테스트 또는 ANOVA는 그룹 간의 연속 변수 비교에 사용됩니다. 범주형 데이터 분석에는 카이 제곱 테스트 또는 피셔의 정확 테스트가 적절하게 사용됩니다. 이환율과 사망률을 예측하는 임상, 실험실 및 방사선학적 변수를 조사하기 위해 다중 물류 회귀 모델을 사용할 것입니다. P < 0.05의 값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

윤리적 측면 이것은 국제 관찰 연구이며 참여 의사의 임상 관행을 변경하거나 수정하려고 시도하지 않습니다. 이 연구는 헬싱키 선언 및 모범 역학 관행에 명시된 기준을 충족하고 준수할 것입니다. 연구에 참여하는 모든 임상 센터는 관찰 및 비개입 연구에 대한 지역 정책에 따라 윤리 위원회 승인을 담당합니다. 환자 모집에 관련된 모든 외과 의사는 연구 저자에 포함됩니다.

출판 정책 각 센터의 로컬 리더와 두 명의 공동 작업자가 최종 출판물의 공동 저자로 나열됩니다. 데이터는 참여하는 모든 수술 단위의 풀로 게시됩니다. MANCTRA-1 연구에서 나온 데이터는 결과와 상관없이 게시됩니다. 결과는 ClinicalTrials.Gov에 게시되며 레지스트리를 기반으로 생성된 각 원고는 최종 게시 전에 모든 참여 센터에 배포됩니다.

안전 문제 없음.

데이터 수집 각 센터에서 코디네이터는 온라인 사례 보고 시스템에서 데이터를 수집하고 편집합니다. 데이터는 공동 작업자가 보안 시스템에 데이터를 입력하고 저장할 수 있는 전용 보안 서버에 동시에 기록됩니다. 환자를 식별할 수 있는 데이터(이름, 생년월일, 주소, 전화번호 등)는 기록되지 않습니다.

정보에 입각한 동의 후향적 설계로 인해 이 관찰 연구는 참여 의사의 실험실 또는 임상 관행을 변경하거나 수정하려고 시도하지 않습니다. 따라서 정보에 입각한 동의가 필요하지 않습니다.

데이터 관리 모든 지역 조사자는 연구에 포함된 모든 환자에 대한 온라인 사례 보고서 양식에 데이터를 입력할 책임이 있습니다.

자금 이 연구는 공공, 상업 또는 비영리 부문의 자금 지원 기관으로부터 특정 보조금을 받지 않았습니다.

금융 및 보험 해당 없음.