Klonidiini vs. deksmedetomidiini levottomassa deliriumissa tehohoitopotilailla (Clodex)

Delirium on yksi yleisimmistä aivotoiminnan toimintahäiriön ilmenemismuodoista vakavasti sairailla potilailla (60–80 % ventiloiduista potilaista), mikä ei johda vain lyhytaikaisiin komplikaatioihin (ventiloinnin kesto pitenee, sairaalassaoloaika pitenee ja kuolleisuus lisääntyy) vaan myös pitkiin. -pitkäaikaiset vaikutukset kognitiivisten toimintojen heikkenemisenä, posttraumaattisten stressioireiden ja elämänlaadun heikkenemisen muodossa. Deliriumin eri muotoja esiintyy rinnakkain: jotkut potilaat ovat hyvin kiihtyneitä, kun taas toiset ovat päinvastoin apaattisessa tilassa. Tehohoitopotilailla deliriumin kiihtynyt muoto on erityisen ongelmallinen, koska on olemassa vaara itseekstubaatiosta ja muiden kriittisten lääkinnällisten laitteiden poistamisesta.

Kipu, stressi, ahdistuneisuus ja heräämis-/unijaksojen säätelyn purkaminen ovat tärkeitä riskitekijöitä deliriumin esiintymiselle, ja niitä kohdataan valitettavasti usein vaihtelevassa määrin tehohoidossa.

Kansainväliset ohjeet deliriumin ehkäisyyn tehohoidossa suosittelevat päivittäistä ympäristö-, käyttäytymis- ja farmakologisten strategioiden soveltamista. Siten potilaan varhainen mobilisointi, heräämis-/unijaksojen kunnioittaminen, kivun riittävä hallinta ovat tehokkaita ehkäisykeinoja. Näissä ohjeissa korostetaan myös rauhoittavien hoitojen vähäisen käytön tärkeyttä ja samalla varmistetaan potilaiden mukavuus ja turvallisuus.

Lopuksi, deliriumin kiihtyneen muodon tapauksessa asiantuntijat suosittelevat pieniannoksisten neuroleptien ja α-2-agonistien käyttöä psykoottisten ilmenemismuotojen hallitsemiseksi perinteisten rauhoittavien lääkkeiden (pääasiassa bentsodiatsepiinien) sijaan, jotka voivat selvästi pahentaa deliriumia.

a-2-reseptorit muodostavat reseptoriperheen, jotka on kytketty transmembraanisiin G-proteiineihin, joissa on 3 farmakologista alatyyppiä, a-2A, a-2B ja a-2C. Alatyypit α-2A ja α-2C esiintyvät pääasiassa keskushermostossa. Näiden reseptorialatyyppien stimulaatio voi olla vastuussa sedaatiosta, analgesiasta ja sympatolyyttisistä vaikutuksista. Α-2B-reseptorit ovat yleisempiä verisuonten sileissä lihaksissa, ja niillä on osoitettu olevan vasopressorivaikutuksia. Adenylyylisyklaasia estävällä vaikutuksellaan kolmella alatyypillä on useita vaikutuksia: 1) ne alentavat syklisen adenosiinimonofosfaatin tasoja, 2) ne aiheuttavat noradrenergisten hermosolujen hyperpolarisaation aivorungossa, erityisesti locus ceruleuksessa, 3) ne tukahduttaa hermoston purkauksen. Tämä suppressio estää norepinefriinin vapautumisen synapsiin, mikä johtaa potilaiden ahdistuneisuuteen, hereillä olemiseen ja uneen moduloivaan vaikutukseen. Tämän negatiivisen takaisinkytkentäsilmukan aktivointi voi myös johtaa sykkeen ja verenpaineen alenemiseen sympatolyyttisen toiminnan ansiosta.

Tällä hetkellä markkinoidaan ja käytetään yleisesti tehohoidossa kahta farmakologista α-2-agonistia, klonidiinia (Catapressan®, Boehringer Ingelheim) ja deksmedetomidiinia (Dexdor®, Orion Corporation), niiden rauhoittavien, ahdistusta lievittävien ja analgeettisten ominaisuuksien vuoksi. Toisin kuin perinteiset rauhoittavat aineet (bentsodiatsepiinit ja propofoli), jotka jättävät potilaan reagoimattoman ärsykkeisiin tai stuporiin, näitä α-2-agonisteja antamalla saavutettavalla sedaatiolla on useita etuja. α-2-agonistit alentavat yleistä vireystasoa (NREM, välinpitämättömyys ympäristöä ja kipua kohtaan), mutta jättävät heräämiskyvyn ennalleen. Siksi α-2-agonistien alaisuudessa potilaat ovat helpommin hereillä, kunnes palaavat täyteen tajuihinsa, pystyvät vastaamaan yksinkertaisiin käskyihin, osallistumaan fysioterapiaistuntoihinsa ja kommunikoimaan intubaatiokoettimen tai ei-invasiivisen koettimen läsnäolon rajoissa. tuuletusmaski. Lisäksi nämä aineet eivät aiheuta hengityslamaa.

Klonidiini on α-2-agonisti, jonka affiniteetti on 200/1 α-2-reseptoreihin verrattuna α-1-reseptoreihin. Alun perin markkinoitua verenpainetta alentavien ominaisuuksiensa vuoksi, klonidiinia käytetään tehohoidossa sen rauhoittavien ja analgeettisten vaikutusten vuoksi, erityisesti deliriumin tai alkoholin vieroitusoireyhtymien (alkoholi, opioidit tai bentsodiatsepiinit) hoidossa. Tämän α-2-agonistin farmakodynamiikalle on ominaista metabolia maksassa ja eliminaatio munuaisten kautta. Puoliintumisaika on noin 24 tuntia. Annetut annokset vaihtelivat välillä 0,01 µg/kg/min – 0,03 µg/kg/min, ja tärkeimmät raportoidut sivuvaikutukset olivat bradykardia, matala verenpaine ja suun kuivuminen. Farmakodynaamisesti klonidiinin etuna on se, että se on erittäin edullinen (noin 90 euroa potilasta kohti viikon hoidosta).

Deksmedetomidiini on uusin α-2-agonisteista. Sen affiniteetti ja spesifisyys α-2-reseptoreille on paljon suurempi kuin klonidiinin (1600/1 α-2/α-1-reseptorit)25. Tämän α-2-agonistin farmakodynamiikalle on ominaista metabolia maksassa ja eliminaatio lähes kokonaan munuaisten kautta. Puoliintumisaika on noin 2 tuntia. Suositellut annokset vaihtelevat välillä 0,4 μg / kg / h ja ne voidaan titrata 1,4 μg / kg / h asti. Tärkeimmät raportoidut sivuvaikutukset ovat bradykardia ja alhainen verenpaine. Sen hinta sen sijaan on paljon korkeampi (800 euroa potilasta kohden viikon hoidosta). Deksmedetomidiinin tehokkuus on osoitettu lyhentyneenä mekaanisen ventilaation aikana ja tehohoitoosaston sairaalahoidon kestona verrattuna lumelääkkeeseen, perinteisiin rauhoittajiin (propofoli tai bentsodiatsepiinit), neuroleettisiin lääkkeisiin tehohoidon deliriumin yhteydessä.

Tähän mennessä vain yhdessä tutkimuksessa on verrattu klonidiinin ja deksmedetomidiinin vaikutuksia prospektiivisella, satunnaistetulla tavalla (n = 70), jotta saavutettaisiin lyhytaikainen syvä sedaatio leikkauksen jälkeisillä mekaanisella ventilaatiopotilailla. Tutkimus vahvistaa α-2-agonistien rauhoittavan tehon ja ehdottaa parempaa hemodynaamista stabiliteettia deksmedetomidiinin alaisena.

Tietojemme mukaan missään tutkimuksissa ei ole verrattu klonidiinin ja deksmedetomidiinin vaikutuksia kiihtyneeseen deliriumiin tehohoitopotilailla. Siksi tavoitteemme on verrata klonidiinin ja deksmedetomidiinin turvallisuutta (bradykardian ja/tai hypotension osalta) tavanomaisen hoidon lisäksi tehohoitopotilaiden kiihtyneen deliriumin yhteydessä. Bradykardia määritellään sydämen sykkeellä

• systolinen verenpaine alle 90 mmHg o (r lasku 20 % alkuperäisestä systolisesta valtimopaineesta)
• vasopressorihoidon aloittaminen
• 10 %:n lisäys vasopressorihoidon annokseen, jos se on jo aloitettu