Clonidina versus dexmedetomidina en el delirio agitado en pacientes de cuidados intensivos (Clodex)

El delirio es una de las manifestaciones más comunes de disfunción cerebral en pacientes gravemente enfermos (60 a 80% de los pacientes ventilados), lo que lleva no solo a complicaciones a corto plazo (duración prolongada de la ventilación, estancia hospitalaria prolongada y aumento de la mortalidad) sino también a largo plazo. repercusiones a largo plazo en forma de deterioro de las funciones cognitivas, síndromes de estrés postraumático y disminución de la calidad de vida. Coexisten diferentes formas de delirio: algunos pacientes están muy agitados mientras que otros se encuentran, por el contrario, en un estado apático. En pacientes de cuidados intensivos, la forma agitada de delirio es particularmente problemática debido al riesgo de autoextubación y extracción de otros dispositivos médicos críticos.

El dolor, el estrés, la ansiedad y la desregulación de los ciclos de vigilia/sueño son factores de riesgo importantes para la aparición del delirio y, lamentablemente, se encuentran con frecuencia en diversos grados en cuidados intensivos.

Las guías internacionales para la prevención del delirio en cuidados intensivos recomiendan la aplicación diaria de estrategias ambientales, conductuales y farmacológicas. Así, la movilización precoz del paciente, el respeto de los ciclos vigilia/sueño, el adecuado control del dolor representan medidas eficaces de prevención. Estas pautas también enfatizan la importancia del uso mínimo de tratamientos sedantes al tiempo que garantizan la comodidad y la seguridad de los pacientes.

Finalmente, en el caso del delirio agitado, los expertos recomiendan el uso de neurolépticos y agonistas α-2 en dosis bajas para controlar las manifestaciones psicóticas en lugar de los sedantes tradicionales (principalmente benzodiazepinas) que claramente pueden agravar el delirio.

Los receptores α-2 constituyen una familia de receptores acoplados a proteínas G transmembrana con 3 subtipos farmacológicos, α-2A, α-2B y α-2C. Los subtipos α-2A y α-2C se encuentran principalmente en el sistema nervioso central. La estimulación de estos subtipos de receptores puede ser responsable de la sedación, la analgesia y los efectos simpaticolíticos. Los receptores Α-2B son más comunes en el músculo liso vascular y se ha demostrado que tienen efectos vasopresores. Por su acción inhibitoria sobre la adenilil ciclasa, los 3 subtipos tienen varios efectos: 1) reducen los niveles de adenosina monofosfato cíclico, 2) provocan una hiperpolarización de las neuronas noradrenérgicas en el tronco encefálico, en particular en el locus ceruleus, 3) suprimir la descarga neural. Esta supresión inhibe la liberación de norepinefrina en la sinapsis dando como resultado un efecto modulador sobre la ansiedad, la vigilia y el sueño de los pacientes. La activación de este circuito de retroalimentación negativa también puede resultar en una reducción de la frecuencia cardíaca y la presión arterial por acción simpaticolítica.

Actualmente, dos agonistas farmacológicos α-2, la clonidina (Catapressan®, Boehringer Ingelheim) y la dexmedetomidina (Dexdor®, Orion Corporation), se comercializan y se usan comúnmente en cuidados intensivos por sus propiedades sedantes, ansiolíticas y analgésicas. A diferencia de los sedantes tradicionales (benzodiazepinas y propofol) que dejan al paciente sin respuesta a estímulos o estupor, la sedación lograda mediante la administración de estos agonistas α-2 tiene varias ventajas. Los agonistas α-2 disminuyen el nivel general de alerta (NREM, indiferencia al entorno y dolor), pero dejan intacta la capacidad de vigilia. Por lo tanto, bajo los agonistas α-2, los pacientes se despiertan más fácilmente hasta que recuperan la plena conciencia, son capaces de responder a órdenes simples, participar en sus sesiones de fisioterapia y comunicarse, dentro de los límites de la presencia de una sonda de intubación o no invasiva. máscara de ventilación Además, estos agentes no causan depresión respiratoria.

La clonidina es un agonista α-2 que tiene una afinidad de 200/1 por los receptores α-2 frente a los receptores α-1. Comercializada inicialmente por sus propiedades antihipertensivas, la clonidina se utiliza en cuidados intensivos por sus efectos sedantes y analgésicos, especialmente en el tratamiento del delirio o síndromes de abstinencia de alcohol (alcohol, opioides o benzodiazepinas). La farmacodinámica de este agonista α-2 se caracteriza por el metabolismo hepático y la eliminación renal. El tiempo de eliminación de la vida media es de aproximadamente 24 horas. Las dosis administradas variaron de 0,01 μg/kg/min a 0,03 μg/kg/min y los principales efectos secundarios informados fueron: bradicardia, presión arterial baja y sequedad de boca. Farmacodinámicamente, la clonidina tiene la ventaja de ser muy asequible (unos 90 euros por paciente durante una semana de tratamiento).

La dexmedetomidina es el más nuevo de los agonistas α-2. Su afinidad y especificidad por los receptores α-2 es muy superior a la de la clonidina (1600/1 receptores α-2/α-1)25. La farmacodinamia de este agonista α-2 se caracteriza por un metabolismo hepático y una eliminación casi completamente renal. El tiempo de eliminación de la vida media es de aproximadamente 2 horas. Las dosis recomendadas varían entre 0,4 μg/kg/h y se pueden titular hasta 1,4 μg/kg/h. Los principales efectos secundarios informados son: bradicardia y presión arterial baja. Su coste, en cambio, es mucho más elevado (800 euros por paciente para un tratamiento de una semana). La eficacia de la dexmedetomidina se ha demostrado en términos de reducción del tiempo de ventilación mecánica y la duración de la hospitalización en la UCI en comparación con el placebo, los sedantes tradicionales (propofol o benzodiazepinas), los neuroléticos en el contexto del delirio de cuidados intensivos.

Hasta la fecha, solo un estudio ha comparado los efectos de la clonidina y la dexmedetomidina de forma prospectiva y aleatoria (n = 70) para lograr una sedación profunda a corto plazo en pacientes postoperados con ventilación mecánica. El estudio confirma la eficacia sedante de los agonistas α-2 y sugiere una mayor estabilidad hemodinámica con dexmedetomidina.

Hasta donde sabemos, ningún estudio ha comparado los efectos de la clonidina y la dexmedetomidina en el delirio agitado en pacientes de cuidados intensivos. Por lo tanto, nuestro objetivo es comparar la seguridad de la clonidina y la dexmedetomidina (en términos de bradicardia y/o hipotensión) además del tratamiento estándar en el contexto del delirio agitado en pacientes de cuidados intensivos. La bradicardia se define por una frecuencia cardíaca

• presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o (o una disminución del 20% de la presión arterial sistólica inicial)
• inicio de un tratamiento vasopresor
• Aumento del 10% en la dosis del tratamiento vasopresor, si ya se inició