Klonidin kontra dexmedetomidin izgatott delíriumban intenzív terápiás betegeknél (Clodex)

A delírium a súlyosan beteg betegek agyi diszfunkciójának egyik leggyakoribb megnyilvánulása (a lélegeztetett betegek 60-80%-a), amely nem csak rövid távú szövődményekhez vezet (hosszabb lélegeztetés, elhúzódó kórházi tartózkodás és megnövekedett mortalitás), hanem hosszú ideig is. -távú következmények károsodott kognitív funkciók, poszttraumás stressz szindrómák és csökkent életminőség formájában. A delírium különböző formái együtt léteznek: egyes betegek nagyon izgatottak, míg mások éppen ellenkezőleg, apatikus állapotban vannak. Intenzív terápiás betegeknél a delírium izgatott formája különösen problémás az önextubáció és más kritikus orvosi eszközök eltávolításának veszélye miatt.

A fájdalom, a stressz, a szorongás és az ébrenléti/alvási ciklusok deregulációja a delírium előfordulásának fontos kockázati tényezői, és sajnos gyakran előfordulnak különböző mértékben az intenzív osztályon.

Az intenzív terápiás delírium megelőzésére vonatkozó nemzetközi irányelvek a környezeti, viselkedési és farmakológiai stratégiák napi alkalmazását javasolják. Így a beteg korai mobilizálása, az ébrenléti/alvási ciklusok tiszteletben tartása, a fájdalom megfelelő kontrollja hatékony megelőzési intézkedést jelent. Ezek az irányelvek hangsúlyozzák a nyugtató kezelések minimális alkalmazásának fontosságát is, miközben biztosítják a betegek kényelmét és biztonságát.

Végül a delírium izgatott formája esetén a pszichotikus megnyilvánulások szabályozására a szakemberek alacsony dózisú neuroleptikumok és α-2 agonisták használatát javasolják, nem pedig hagyományos nyugtatókat (főleg benzodiazepinek), amelyek egyértelműen súlyosbíthatják a delíriumot.

Az α-2 receptorok a transzmembrán G fehérjékhez kapcsolt receptorok családját alkotják, három farmakológiai altípussal, α-2A, α-2B és α-2C. Az α-2A és α-2C altípusok főként a központi idegrendszerben találhatók. Ezen receptoraltípusok stimulálása felelős lehet a szedációért, fájdalomcsillapításért és szimpatolitikus hatásért. Az Α-2B receptorok gyakrabban fordulnak elő a vaszkuláris simaizomzaton, és kimutatták, hogy vazopresszor hatásuk van. Az adenilil-ciklázra kifejtett gátló hatásuk révén a három altípusnak számos hatása van: 1) csökkentik a ciklikus adenozin-monofoszfát szintjét, 2) az agytörzsben, különösen a locus ceruleusban a noradrenerg neuronok hiperpolarizációját okozzák, 3) elnyomja az idegi kisülést. Ez az elnyomás gátolja a noradrenalin felszabadulását a szinapszisba, ami moduláló hatást fejt ki a betegek szorongására, ébrenlétére és alvására. Ennek a negatív visszacsatolási huroknak az aktiválása a szimpatolitikus hatás következtében a szívfrekvencia és a vérnyomás csökkenését is eredményezheti.

Jelenleg két farmakológiai α-2 agonistát, a klonidint (Catapressan®, Boehringer Ingelheim) és a dexmedetomidint (Dexdor®, Orion Corporation) forgalmazzák és általánosan használják az intenzív terápiában nyugtató, szorongásoldó és fájdalomcsillapító tulajdonságaik miatt. Ellentétben a hagyományos nyugtatókkal (benzodiazepinek és propofol), amelyek a pácienst nem reagálnak ingerekre vagy kábultságra, az ezen α-2 agonisták beadásával elért szedációnak számos előnye van. Az α-2 agonisták csökkentik az általános éberségi szintet (NREM, a környezet iránti közömbösség és a fájdalom), de az ébrenléti képességet érintetlenül hagyják. Ezért az α-2 agonisták hatására a betegek könnyebben ébren vannak addig, amíg vissza nem térnek a teljes tudatukba, képesek reagálni az egyszerű utasításokra, részt venni a fizioterápiás üléseiken és kommunikálni, az intubációs vagy nem invazív szonda jelenlétének határain belül. szellőző maszk. Ezenkívül ezek a szerek nem okoznak légzésdepressziót.

A klonidin egy α-2 agonista, amelynek az affinitása 200/1 az α-2 receptorokhoz képest az α-1 receptorokhoz képest. A kezdetben vérnyomáscsökkentő tulajdonságai miatt forgalmazott klonidint az intenzív terápiában alkalmazzák nyugtató és fájdalomcsillapító hatása miatt, különösen a delírium vagy az alkoholelvonási szindrómák (alkohol, opioidok vagy benzodiazepinek) kezelésére. Ennek az α-2 agonistának a farmakodinámiáját a májban történő metabolizmus és a vesén keresztül történő elimináció jellemzi. A felezési idő körülbelül 24 óra. A beadott dózisok 0,01 μg/kg/perc és 0,03 μg/kg/perc között változtak, és a fő jelentett mellékhatások a következők voltak: bradycardia, alacsony vérnyomás és szájszárazság. Farmakodinámiás szempontból a klonidin előnye, hogy nagyon megfizethető (körülbelül 90 euró betegenként egy hét kezelésért).

A dexmedetomidin a legújabb α-2 agonista. Affinitása és specifitása az α-2 receptorokhoz sokkal nagyobb, mint a klonidiné (1600/1 α-2 / α-1 receptorok)25. Ennek az α-2 agonistának a farmakodinámiáját a májban történő metabolizmus és szinte teljes mértékben a vesén keresztül történő elimináció jellemzi. A felezési idő körülbelül 2 óra. Az ajánlott adagok 0,4 μg / kg / h között változnak, és 1,4 μg / kg / h értékig titrálhatók. A fő jelentett mellékhatások a következők: bradycardia és alacsony vérnyomás. Költsége viszont jóval magasabb (800 euró betegenként egy hetes kezelésért). A dexmedetomidin hatékonyságát a csökkent mechanikus lélegeztetési idő és az intenzív osztályos kórházi kezelés időtartama tekintetében igazolták, összehasonlítva a placebóval, a hagyományos nyugtatókkal (propofol vagy benzodiazepinek), valamint a neuroletikumokkal a kritikus gondozási delírium összefüggésében.

Eddig egyetlen tanulmányban hasonlították össze a klonidin és a dexmedetomidin hatását prospektív, randomizált módon (n = 70) annak érdekében, hogy rövid távú mély szedációt érjenek el posztoperatív gépi lélegeztetéses betegeknél. A tanulmány megerősíti az α-2 agonisták nyugtató hatását, és nagyobb hemodinamikai stabilitást sugall dexmedetomidin hatására.

Tudomásunk szerint egyetlen tanulmány sem hasonlította össze a klonidin és a dexmedetomidin hatását agitált delíriumban intenzív terápiás betegeknél. Ezért célunk a klonidin és a dexmedetomidin biztonságosságának összehasonlítása (a bradycardia és/vagy hipotenzió szempontjából) a standard kezelés mellett intenzív terápiás betegek izgatott delíriumában. A bradycardiát a pulzusszám határozza meg

• szisztolés vérnyomás kevesebb, mint 90 Hgmm (a kiindulási szisztolés artériás nyomás 20%-os csökkenése)
• vazopresszoros kezelés megkezdése
• 10%-os emelés a vazopresszoros kezelés adagjában, ha már elkezdték