중환자실 환자의 초조한 섬망에서 Clonidine vs. Dexmedetomidine (Clodex)

섬망은 중증 환자(환기 환자의 60~80%)에서 가장 흔한 뇌 기능 장애 증상 중 하나로 단기 합병증(환기 기간 연장, 입원 기간 연장, 사망률 증가)뿐만 아니라 -인지 기능 장애, 외상 후 스트레스 증후군 및 삶의 질 저하의 형태로 나타나는 기간 영향. 다양한 형태의 정신 착란이 공존합니다. 일부 환자는 매우 동요하는 반면 다른 환자는 반대로 냉담한 상태에 있습니다. 중환자실 환자에서 초조한 형태의 섬망은 자가 발관 및 기타 중요한 의료 장치의 제거 위험 때문에 특히 문제가 됩니다.

통증, 스트레스, 불안 및 각성/수면 주기의 조절 완화는 정신 착란 발생의 중요한 위험 요소이며 불행히도 집중 치료에서 다양한 정도에서 자주 발생합니다.

중환자실에서 섬망 예방을 위한 국제 지침은 매일 환경, 행동 및 약리학적 전략을 적용할 것을 권장합니다. 따라서 환자의 조기 가동, 각성/수면 주기의 존중, 통증의 적절한 조절이 효과적인 예방 조치를 나타냅니다. 이 지침은 또한 환자의 편안함과 안전을 보장하면서 진정제를 최소한으로 사용하는 것의 중요성을 강조합니다.

마지막으로, 초조 형태의 섬망의 경우, 전문가들은 섬망을 분명히 악화시킬 수 있는 전통적인 진정제(주로 벤조디아제핀)보다는 저용량 신경이완제와 α-2 작용제를 사용하여 정신병 증상을 조절하는 것을 권장합니다.

α-2 수용체는 3가지 약리학적 하위 유형인 α-2A, α-2B 및 α-2C와 함께 막관통 G 단백질에 결합된 수용체 계열을 구성합니다. α-2A 및 α-2C 하위 유형은 주로 중추 신경계에서 발견됩니다. 이러한 수용체 아형의 자극은 진정, 진통 및 교감신경 억제 효과의 원인이 될 수 있습니다. A-2B 수용체는 혈관 평활근에서 더 흔하며 승압제 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 아데닐릴 시클라제에 대한 억제 작용으로 3가지 하위 유형은 여러 가지 효과를 나타냅니다. 1) 환형 아데노신 모노포스페이트의 수준을 감소시킵니다. 2) 뇌간, 특히 청반에서 노르아드레날린성 뉴런의 과분극을 유발합니다. 신경 방전을 억제합니다. 이 억제는 노르에피네프린이 시냅스로 방출되는 것을 억제하여 환자의 불안, 각성 및 수면에 대한 조절 효과를 초래합니다. 이 부정적인 피드백 루프의 활성화는 또한 교감신경 작용에 의해 심박수와 혈압을 감소시킬 수 있습니다.

현재 두 가지 약리학적 α-2 작용제인 클로니딘(Catapressan®, Boehringer Ingelheim) 및 덱스메데토미딘(Dexdor®, Orion Corporation)이 판매되고 있으며 진정, 항불안 및 진통 특성 때문에 집중 치료에 일반적으로 사용됩니다. 환자를 자극이나 혼미에 반응하지 않게 하는 전통적인 진정제(벤조디아제핀 및 프로포폴)와 달리, 이러한 α-2 작용제를 투여하여 달성한 진정에는 몇 가지 장점이 있습니다. α-2 작용제는 일반적인 각성 수준(NREM, 환경 및 통증에 대한 무관심)을 낮추지만 깨어 있는 능력은 그대로 둡니다. 따라서 α-2 작용제 하에서 환자는 완전한 의식으로 돌아갈 때까지 더 쉽게 깨어나 간단한 명령에 응답하고 물리 치료 세션에 참여하고 삽관 프로브 또는 비침습적 인 한계 내에서 의사 소통할 수 있습니다. 환기 마스크. 또한 이러한 약제는 호흡 억제를 일으키지 않습니다.

클로니딘은 α-2 수용체 대 α-1 수용체에 대해 200/1의 친화성을 갖는 α-2 작용제이다. 초기에 항고혈압 특성으로 시판된 클로니딘은 특히 섬망 또는 알코올 금단 증후군(알코올, 오피오이드 또는 벤조디아제핀)의 치료에서 진정 및 진통 효과로 집중 치료에 사용됩니다. 이 α-2 작용제의 약력학은 간 대사 및 신장 제거를 특징으로 합니다. 반감기 제거 시간은 약 24시간입니다. 투여된 용량은 0.01 μg/kg/min 내지 0.03 μg/kg/min 범위였으며 보고된 주요 부작용은 서맥, 저혈압 및 구강 건조였습니다. 약력학적으로 클로니딘은 매우 저렴하다는 장점이 있습니다(1주일 치료에 환자당 약 90유로).

덱스메데토미딘은 α-2 효능제 중 최신 제품입니다. α-2 수용체에 대한 친화성과 특이성은 클로니딘(1600/1 α-2/α-1 수용체)보다 훨씬 큽니다25. 이 α-2 작용제의 약력학은 간 대사 및 거의 완전히 신장에서 제거되는 것을 특징으로 합니다. 반감기 제거 시간은 약 2시간입니다. 권장 용량은 0.4μg/kg/h 사이에서 다양하며 최대 1.4μg/kg/h까지 적정할 수 있습니다. 보고된 주요 부작용은 서맥과 저혈압입니다. 반면 비용은 훨씬 높습니다(1주일 치료에 환자당 800유로). 덱스메데토미딘의 효능은 위약, 전통적인 진정제(프로포폴 또는 벤조디아제핀), 중환자 치료 섬망의 맥락에서 신경이완제와 비교했을 때 감소된 기계적 환기 시간 및 ICU 입원 기간 측면에서 입증되었습니다.

지금까지 수술 후 기계 환기 환자에서 단기간의 깊은 진정을 달성하기 위해 전향적 무작위 방식(n = 70)으로 클로니딘과 덱스메데토미딘의 효과를 비교한 연구는 단 한 건뿐이었습니다. 연구는 α-2 작용제의 진정 효능을 확인하고 덱스메데토미딘 하에서 더 큰 혈역학적 안정성을 제안합니다.

우리가 아는 한, 집중 치료 환자의 초조한 섬망에서 클로니딘과 덱스메데토미딘의 효과를 비교한 연구는 없습니다. 따라서, 우리의 목표는 집중 치료 환자의 초조한 섬망과 관련하여 표준 치료에 추가하여 클로니딘과 덱스메데토미딘(서맥 및/또는 저혈압 측면에서)의 안전성을 비교하는 것입니다. 서맥은 심박수로 정의됩니다.

• 수축기 혈압 90mmHg 미만 o(초기 수축기 동맥압의 20% 감소)
• 승압제 치료의 시작
• 이미 시작한 경우 승압제 치료 용량의 10% 증가