LLETZ:n ja LEEP:n vertailu kohdunkaulan dysplasian hoitoon

Kohdunkaulansyöpä on yksi yleisimmistä naisten syövistä ja yksi yleisimmistä naisten kuolinsyistä maailmanlaajuisesti. Syöpää edeltävät leesiot (dysplasiat) havaitaan gynekologin ennaltaehkäisevällä sivelytestillä ja voivat siten edistää 100 %:n todennäköisyyttä parantua, jos ne selvitetään kolposkooppisella tutkimuksella osana dysplasiakonsultaatiota ja dysplastiset leesiot poistetaan sitten kirurgisesti, jos välttämätön (konisaatio).

Käytännössä on olemassa neljä erilaista konisointimenetelmää: veitsikonisaatio, laserkonisaatio, muunnosvyöhykkeen suuri silmukkaleikkaus (LLETZ) ja silmukan sähköinen poistomenettely (LEEP). Kolmelle ensimmäiselle menetelmälle on yhteistä, että niillä pyritään poistamaan koko muunnosvyöhyke. Syynä tähän on se, että sekä esisyövän vauriot että itse kohdunkaulan syöpä ovat peräisin kohdunkaulan transformaatiovyöhykkeeltä. Tämä opinnäytetyö tukisi ajatusta leesion resektiosta samalla kun jäljellä oleva terve transformaatiovyöhyke otetaan mukaan varotoimenpiteenä. On kuitenkin selvää, että kun koko transformaatiovyöhyke poistetaan, tervettä kudosta poistetaan itse leesion lisäksi. Radikaalisuuden lisääntyminen voi lisätä toimenpiteen komplikaatioiden määrää, erityisesti mitä tulee pelätyimpään pitkäkestoiseen ennenaikaisen synnytyksen komplikaatioon, sillä mitä enemmän kohdunkaulan kudosta poistetaan, sitä suurempi on myöhemmän ennenaikaisen synnytyksen riski. Tämä yhteys puhuu LEEP:n käytön puolesta, jossa terveestä kudoksesta poistetaan vain näkyvä dysplastinen kudos radikaalin resektion merkityksessä, ilman että samalla poistetaan koko transformaatiovyöhyke, erityisesti naisilla, jotka silti haluavat on lapsia.

Yhteenvetona voidaan todeta, että konisaation tavoitteena on toisaalta saavuttaa korkea onkologinen turvallisuustaso (alhainen uusiutumisaste, korkea R0-resektioaste) resekoimalla riittävästi dysplastista kudosta ja toisaalta välttää liiallista kudosresektiota, koska tämä lisää ennenaikaisen synnytyksen riskiä myöhemmässä raskaudessa.

Onkologista turvallisuutta koskevassa kirjallisuudessa ei ole suoraa suoraa vertailua LEEP:n ja LLETZ:n välillä, jolle dysplastisen leesion täydellinen resektio (ns. "in-sano -resektio") on sopivin postoperatiivinen korvikeparametri. Pubmed-kirjallisuushaussa (hakupäivämäärä: 10. helmikuuta 2021, hakutermit: konisaatio, LEEP, LLETZ, resektiomarginaali, satunnaistettu) ei löytynyt tästä aiheesta tulevaa satunnaistettua tutkimusta. Kliiniset lisätutkimukset ovat siksi hyödyllisiä kohdunkaulan dysplasian kirurgisen hoidon optimoimiseksi

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on verrata LLETZ:tä (dysplastisen vaurion resektio, mukaan lukien transformaatiovyöhyke) vain kolposkooppisesti näkyvän leesion (LEEP) kohdennettuun resektioon ja verrata sitä onkologisen turvallisuuden suhteen (määritelty ei-in-in-in- sano rate).

Tätä tarkoitusta varten potilaat, joilla on histologisesti vahvistettu CIN II/III, jaetaan satunnaisesti jompaankumpaan kahdesta kirurgisesta menetelmästä. Potilaiden alitajuisesti erilaisen käyttäytymisen ei-toivotun vaikutuksen poissulkemiseksi potilas saa tietää hänelle tehdystä leikkausmenetelmästä vasta 6 kuukautta leikkauksen jälkeen tehdyn kontrollitutkimuksen jälkeen (yksipuolinen sokeutus). Kirurgi ei ole sokeutunut ilmeisistä teknisistä syistä. Komplikaatioiden sattuessa leikkausraportti ja valittu menetelmä ovat kuitenkin mahdollisia milloin tahansa.

Välittömästi leikkauksen jälkeen näyte tutkitaan histologisesti ja arvioidaan patologian asiantuntijan toimesta konuksen syvyyden ja dysplasian asteen sekä resektiomarginaalien (R0 = vapaa resektiomarginaali; R1 = dysplasia ulottuu resektiomarginaaliin) suhteen.

6-8 kuukauden välein tehdään ohjeiden mukaisesti ensimmäinen seurantatutkimus (ns. "paranemistesti") PAP-näytteellä ja HPV-testillä. Näitä kahta ryhmää verrataan Papa-näytteen normalisoitumisen, HPV-tilan ja kolposkooppisten löydösten suhteen (mukaan lukien histologia kolposkopisten poikkeavuuksien tapauksessa).

Tutkimus lopetetaan potilailla, joilla on negatiivinen HPV-testi, sytologia, histologia ja kolposkopia. Nämä potilaat katsotaan parantuneiksi ja heidät lähetetään säännölliseen seulontaan vakiintuneen gynekologinsa kanssa. Jos poikkeavuuksia ilmenee, jatkotoimenpiteet määräytyvät tavanomaisten kliinisten kriteerien mukaisesti ohjeiden mukaisesti: kliininen kontrolli 3 ja/tai 6 kuukauden kuluttua tai uudelleenkonisaatio.

Tutkimuksen toissijaisia ​​kohdekriteereitä ovat intra- ja postoperatiivisten komplikaatioiden, potilaiden kipuaistimuksen ja intraoperatiivisen verenhukan lisäksi myös negatiivisten korkean riskin HPV-testien määrä 6-8 kuukauden jälkeen, koska HPV on negatiivinen. testiä pidetään yleensä todisteena onnistuneesta hoidosta. Näin ollen negatiivisen HPV-testin negatiivinen ennustearvo konisaation jälkeen vaihtelee välillä 92 % - 100 %. Onnistunut hoito johtaa yleensä HP-viruksen eliminoitumiseen. Näin ollen negatiivinen HPV-testi sulkee pois suurella todennäköisyydellä CIN:n pysymisen tai uusiutumisen. Sitä vastoin pysyvästi positiivista HPV-testiä voidaan pitää merkkinä dysplasian jatkumisesta tai toistuvan dysplasian indikaattorina.