Comparaison de LLETZ versus LEEP pour le traitement de la dysplasie cervicale

Le cancer du col de l'utérus est l'un des cancers les plus courants chez les femmes et l'une des principales causes de décès chez les femmes dans le monde. Les lésions précancéreuses (dysplasies) sont détectées par le frottis préventif chez le gynécologue et peuvent ainsi contribuer à 100% de chances de guérison si elles sont clarifiées par un examen colposcopique dans le cadre de la consultation de dysplasie et les lésions dysplasiques sont alors enlevées chirurgicalement si nécessaire (conisation).

En pratique, il existe quatre méthodes différentes par lesquelles la conisation peut être effectuée : la conisation au couteau, la conisation au laser, l'excision en grande boucle de la zone de transformation (LLETZ) et la procédure d'excision électrique en boucle (LEEP). Les trois premières méthodes ont en commun de viser à supprimer toute la zone de transformation. La raison en est que les lésions précancéreuses et le carcinome cervical lui-même proviennent de la zone de transformation du col de l'utérus. Cette thèse soutiendrait l'idée de réséquer la lésion en emmenant par précaution la zone de transformation saine restante. Cependant, il est clair qu'avec l'élimination de toute la zone de transformation, des tissus sains sont éliminés en plus de la lésion elle-même. Toute augmentation de la radicalité peut augmenter le taux de complications de la procédure, en particulier en ce qui concerne la complication à long terme la plus redoutée de l'accouchement prématuré, car plus on retire de tissu cervical, plus le risque d'accouchement prématuré ultérieur est élevé. Cette connexion plaide en faveur de l'utilisation de la LEEP, dans laquelle seul le tissu dysplasique visible dans les tissus sains est retiré dans le sens d'une résection radicale, sans supprimer en même temps toute la zone de transformation, en particulier chez les femmes qui souhaitent encore avoir des enfants.

En résumé, le but de la conisation est d'une part d'atteindre un haut niveau de sécurité oncologique (faible taux de récidive, taux de résection R0 élevé) en réséquant suffisamment de tissu dysplasique, et d'autre part d'éviter une résection excessive de tissu, car cela augmenter le risque d'accouchement prématuré lors d'une grossesse ultérieure.

Il n'y a pas de comparaison directe entre LEEP et LLETZ dans la littérature concernant la sécurité oncologique, pour laquelle la résection complète de la lésion dysplasique (dite «résection in-sano») est le paramètre de substitution postopératoire le plus approprié. Dans une recherche documentaire Pubmed (date de recherche : 10 février 2021, termes de recherche : conisation, LEEP, LLETZ, marge de résection, randomisée), aucune étude prospective randomisée sur ce sujet n'a été trouvée. D'autres études cliniques sont donc utiles pour optimiser le traitement chirurgical de la dysplasie cervicale

L'objectif principal de la présente étude est de comparer LLETZ (résection de la lésion dysplasique incluant la zone de transformation) à la résection ciblée de la lésion colposcopiquement visible uniquement (LEEP) et de la comparer en ce qui concerne la sécurité oncologique (définie comme non-in- taux sanitaire).

À cette fin, les patients présentant une CIN II/III confirmée histologiquement seront assignés au hasard à l'une des deux méthodes chirurgicales. Afin d'exclure une influence indésirable par un comportement inconsciemment différent des patientes, la patiente n'apprendra la méthode chirurgicale pratiquée sur elle qu'après l'examen de contrôle 6 mois après l'opération (aveugle unilatéral). Le chirurgien n'est pas en aveugle pour des raisons techniques évidentes. Cependant, en cas de complications, l'accès au compte-rendu chirurgical et à la méthode choisie est possible à tout moment.

Immédiatement après l'opération, le spécimen est examiné histologiquement et évalué en ce qui concerne la profondeur du cône et le degré de dysplasie ainsi que les marges de résection (R0 = marge de résection libre ; R1 = la dysplasie s'étend jusqu'à la marge de résection) par un spécialiste en pathologie.

Après un intervalle de 6 à 8 mois, le premier examen de suivi (appelé "test de guérison") avec frottis PAP et test HPV est effectué conformément aux directives. Les deux groupes sont comparés en ce qui concerne la normalisation du test Pap, le statut HPV et les résultats colposcopiques (y compris l'histologie en cas d'anomalies colposcopiques).

Pour les patients avec un test HPV négatif, une cytologie, une histologie et une colposcopie sans particularité, l'étude est terminée. Ces patients sont considérés comme guéris et renvoyés pour un dépistage régulier avec leur gynécologue établi. En cas d'anomalies, la suite de la procédure est déterminée selon les critères cliniques habituels conformes aux recommandations : contrôle clinique à 3 et/ou 6 mois ou re-conisation.

Les critères cibles secondaires de l'étude sont, outre le taux de complications per- et postopératoires, la perception de la douleur des patients et la perte de sang peropératoire, également le taux de tests HPV à haut risque négatifs après 6-8 mois, puisqu'un HPV négatif Le test est généralement considéré comme la preuve d'un traitement réussi. Ainsi, la valeur prédictive négative d'un test HPV négatif après conisation varie de 92% à 100%. Une thérapie réussie entraîne généralement l'élimination du virus HP. En conséquence, un test HPV négatif exclut la persistance ou la récidive de CIN avec une probabilité élevée. En revanche, un test HPV constamment positif peut être considéré comme une indication de la persistance de la dysplasie ou comme un indicateur de dysplasie récurrente.