Sammenligning av LLETZ versus LEEP for behandling av cervikal dysplasi

Livmorhalskreft er en av de vanligste kreftformene hos kvinner og en av de viktigste dødsårsakene hos kvinner over hele verden. Pre-cancerøse lesjoner (dysplasier) oppdages ved den forebyggende smøreprøven hos gynekolog og kan dermed bidra til 100 % helbredelsessjanse dersom de avklares ved kolposkopisk undersøkelse som en del av dysplasikonsultasjonen og dysplastiske lesjoner fjernes deretter kirurgisk dersom nødvendig (konisering).

I praksis er det fire forskjellige metoder som konisering kan utføres med: Knive Conization, Laser Conization, Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ) og Loop Electrical Excision Procedure (LEEP). De tre første metodene har til felles at de tar sikte på å fjerne hele transformasjonssonen. Begrunnelsen for dette er at både de precancerøse lesjonene og selve livmorhalskarsinomet har sitt utspring i transformasjonssonen til livmorhalsen. Denne oppgaven vil støtte ideen om å fjerne lesjonen mens man tar den gjenværende sunne transformasjonssonen med som en forholdsregel. Det er imidlertid klart at med fjerning av hele transformasjonssonen fjernes sunt vev i tillegg til selve lesjonen. Enhver økning i radikalitet kan øke komplikasjonsraten ved inngrepet, spesielt med tanke på den mest fryktede langtidskomplikasjonen ved prematur fødsel, fordi jo mer livmorhalsvev som fjernes, desto høyere er risikoen for påfølgende prematur fødsel. Denne sammenhengen taler for bruken av LEEP, der kun det synlige dysplastiske vevet i friskt vev fjernes i betydningen radikal reseksjon, uten at man samtidig også fjerner hele transformasjonssonen, spesielt hos kvinner som fortsatt ønsker å ha barn.

Oppsummert er målet med konisering på den ene siden å oppnå et høyt nivå av onkologisk sikkerhet (lav residivrate, høy R0 reseksjonsrate) ved å reseksjonere tilstrekkelig dysplastisk vev, og på den andre siden å unngå overdreven vevsreseksjon, fordi dette ville øke risikoen for for tidlig fødsel i et påfølgende svangerskap.

Det er ingen direkte head-to-head sammenligning mellom LEEP og LLETZ i litteraturen angående onkologisk sikkerhet, der fullstendig reseksjon av den dysplastiske lesjonen (såkalt 'in-sano reseksjon') er den mest passende postoperative surrogatparameteren. I et Pubmed-litteratursøk (søkedato: 10. februar 2021, søkeord: konisering, LEEP, LLETZ, reseksjonsmargin, randomisert) ble det ikke funnet noen prospektiv randomisert studie om dette emnet. Ytterligere kliniske studier er derfor nyttige for å optimalisere kirurgisk behandling for cervikal dysplasi

Hovedmålet med denne studien er å sammenligne LLETZ (reseksjon av den dysplastiske lesjonen inkludert transformasjonssonen) med målrettet reseksjon av kun den kolposkopisk iøynefallende lesjonen (LEEP) og å sammenligne den med hensyn til onkologisk sikkerhet (definert som ikke-in- sano rate).

For dette formålet vil pasienter med histologisk bekreftet CIN II/III bli tilfeldig tilordnet en av de to operasjonsmetodene. For å utelukke en uønsket påvirkning ved ubevisst forskjellig oppførsel hos pasientene, vil pasienten først lære om operasjonsmetoden utført på henne etter kontrollundersøkelsen 6 måneder postoperativt (unilateral blinding). Kirurgen er ikke blindet av åpenbare tekniske årsaker. Men ved komplikasjoner er tilgang til operasjonsrapporten og den valgte metoden mulig når som helst.

Umiddelbart postoperativt undersøkes prøven histologisk og vurderes med hensyn til dybden av conus og grad av dysplasi samt reseksjonsmarginene (R0= fri reseksjonsmargin; R1= dysplasi strekker seg til reseksjonsmarginen) av patologispesialist.

Etter et intervall på 6-8 måneder utføres den første oppfølgingsundersøkelsen (den såkalte "test of cure") med PAP-utstryk og HPV-test i henhold til retningslinjene. De to gruppene sammenlignes med hensyn til normalisering av celleprøven, HPV-status og kolposkopiske funn (inkludert histologi ved kolposkopiske abnormiteter).

For pasienter med negativ HPV-test, umerkelig cytologi, histologi og kolposkopi, avsluttes studien. Disse pasientene anses som helbredet og utskrevet til vanlig screening hos sin etablerte gynekolog. Ved avvik fastsettes videre prosedyre etter vanlige kliniske kriterier i henhold til retningslinjene: klinisk kontroll etter 3 og/eller 6 måneder eller rekonisering.

Sekundære målkriterier for studien er, i tillegg til den intra- og postoperative komplikasjonsraten, smerteoppfatningen til pasientene og det intraoperative blodtapet, også frekvensen av negative høyrisiko HPV-tester etter 6-8 måneder, siden en negativ HPV test er generelt sett på som bevis på vellykket behandling. Dermed varierer den negative prediktive verdien for en negativ HPV-test etter konisering fra 92 % til 100 %. Vellykket terapi resulterer vanligvis i eliminering av HP-viruset. Følgelig utelukker en negativ HPV-test CIN persistens eller tilbakefall med høy sannsynlighet. I motsetning til dette kan en vedvarende positiv HPV-test tas som en indikasjon på vedvarende dysplasi eller som en indikator på tilbakevendende dysplasi.