Sammenligning af LLETZ versus LEEP til behandling af cervikal dysplasi

Livmoderhalskræft er en af ​​de mest almindelige kræftformer hos kvinder og en af ​​de hyppigste dødsårsager hos kvinder på verdensplan. Forstadier til kræft (dysplasier) opdages ved den forebyggende udstrygningstest hos gynækologen og kan dermed bidrage til 100 % helbredelse, hvis de afklares ved en kolposkopisk undersøgelse som led i dysplasikonsultationen og dysplastiske læsioner fjernes derefter kirurgisk, hvis nødvendig (konisering).

I praksis er der fire forskellige metoder, hvormed konisering kan udføres: Knive Conization, Laser Conization, Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ) og Loop Electrical Excision Procedure (LEEP). De første tre metoder har det til fælles, at de har til formål at fjerne hele transformationszonen. Begrundelsen for dette er, at både de præcancerøse læsioner og selve cervixcarcinomet stammer fra livmoderhalsens transformationszone. Denne afhandling vil understøtte ideen om at fjerne læsionen og samtidig tage den resterende sunde transformationszone med som en sikkerhedsforanstaltning. Det er dog klart, at med fjernelse af hele transformationszonen fjernes sundt væv ud over selve læsionen. Enhver stigning i radikalitet kan øge komplikationsraten ved indgrebet, især med hensyn til den mest frygtede langtidskomplikation ved for tidlig fødsel, fordi jo mere livmoderhalsvæv fjernes, desto højere er risikoen for efterfølgende for tidlig fødsel. Denne sammenhæng taler for brugen af ​​LEEP, hvor kun det synlige dysplastiske væv i sundt væv fjernes i betydningen radikal resektion, uden samtidig også at fjerne hele transformationszonen, især hos kvinder, der stadig ønsker at har børn.

Sammenfattende er formålet med konisering på den ene side at opnå et højt niveau af onkologisk sikkerhed (lav recidivrate, høj R0 resektionsrate) ved at resektionere tilstrækkeligt dysplastisk væv, og på den anden side at undgå overdreven vævsresektion, fordi dette ville øge risikoen for for tidlig fødsel i en efterfølgende graviditet.

Der er ingen direkte head-to-head sammenligning mellem LEEP og LLETZ i litteraturen vedrørende onkologisk sikkerhed, hvor fuldstændig resektion af den dysplastiske læsion (såkaldt 'in-sano resektion') er den mest passende postoperative surrogatparameter. I en Pubmed-litteratursøgning (søgedato: 10. februar 2021, søgeord: konisering, LEEP, LLETZ, resektionsmargin, randomiseret) blev der ikke fundet nogen prospektiv randomiseret undersøgelse om dette emne. Yderligere kliniske undersøgelser er derfor nyttige til at optimere kirurgisk behandling for cervikal dysplasi

Det primære formål med denne undersøgelse er at sammenligne LLETZ (resektion af den dysplastiske læsion inklusive transformationszonen) med målrettet resektion af den kolposkopisk iøjnefaldende læsion alene (LEEP) og at sammenligne den med hensyn til onkologisk sikkerhed (defineret som ikke-in- sano sats).

Til dette formål vil patienter med histologisk bekræftet CIN II/III blive tilfældigt tildelt en af ​​de to kirurgiske metoder. For at udelukke en uønsket påvirkning ved ubevidst anderledes adfærd hos patienterne, vil patienten først lære om den operationsmetode, der udføres på hende efter kontrolundersøgelsen 6 måneder postoperativt (ensidig blinding). Kirurgen er ikke blindet af åbenlyse tekniske årsager. Men i tilfælde af komplikationer er adgang til operationsrapporten og den valgte metode til enhver tid mulig.

Umiddelbart postoperativt undersøges præparatet histologisk og vurderes med hensyn til dybden af ​​conus og graden af ​​dysplasi samt resektionsmarginerne (R0= fri resektionsmargin; R1= dysplasi strækker sig til resektionsranden) af en patologispecialist.

Efter 6-8 måneders interval udføres den første opfølgende undersøgelse (den såkaldte "test of cure") med PAP-smear og HPV-test efter retningslinjerne. De to grupper sammenlignes med hensyn til normalisering af Pap-smear, HPV-status og kolposkopiske fund (herunder histologi ved kolposkopiske abnormiteter).

For patienter med negativ HPV-test, umærkelig cytologi, histologi og kolposkopi afsluttes undersøgelsen. Disse patienter betragtes som helbredte og udskrives til regelmæssig screening hos deres etablerede gynækolog. Ved abnormiteter fastlægges den videre procedure efter de sædvanlige kliniske kriterier i overensstemmelse med retningslinjerne: Klinisk kontrol efter 3 og/eller 6 måneder eller rekonisering.

Sekundære målkriterier for undersøgelsen er, udover den intra- og postoperative komplikationsfrekvens, patientens smerteopfattelse og det intraoperative blodtab, også antallet af negative højrisiko HPV-tests efter 6-8 måneder, da en negativ HPV test betragtes generelt som bevis på vellykket behandling. Således varierer den negative prædiktive værdi for en negativ HPV-test efter konisering fra 92 % til 100 %. Succesfuld terapi resulterer normalt i eliminering af HP-virus. Derfor udelukker en negativ HPV-test CIN persistens eller gentagelse med høj sandsynlighed. I modsætning hertil kan en vedvarende positiv HPV-test tages som en indikation på persistens af dysplasi eller som en indikator for tilbagevendende dysplasi.