Confronto tra LLETZ e LEEP per il trattamento della displasia cervicale

Il cancro cervicale è uno dei tumori più comuni nelle donne e una delle principali cause di morte nelle donne in tutto il mondo. Le lesioni precancerose (displasie) vengono rilevate dallo striscio preventivo presso il ginecologo e possono quindi contribuire a una possibilità di guarigione del 100% se vengono chiarite da un esame colposcopico come parte della consultazione della displasia e le lesioni displastiche vengono quindi rimosse chirurgicamente se necessario (conizzazione).

In pratica, esistono quattro diversi metodi con cui è possibile eseguire la conizzazione: conizzazione con coltello, conizzazione laser, escissione ad ansa ampia della zona di trasformazione (LLETZ) e procedura di escissione elettrica ad ansa (LEEP). I primi tre metodi hanno in comune il fatto di mirare a rimuovere l'intera zona di trasformazione. La logica di ciò è che sia le lesioni precancerose che il carcinoma cervicale stesso hanno origine nella zona di trasformazione della cervice. Questa tesi sosterrebbe l'idea di resecare la lesione portando con sé la restante zona di trasformazione sana come precauzione. Tuttavia, è chiaro che con la rimozione dell'intera zona di trasformazione, oltre alla lesione stessa, viene rimosso il tessuto sano. Qualsiasi aumento della radicalità può aumentare il tasso di complicanze della procedura, soprattutto per quanto riguarda la complicanza a lungo termine più temuta della nascita pretermine, perché più tessuto cervicale viene rimosso, maggiore è il rischio di una successiva nascita pretermine. Questa connessione parla a favore dell'uso di LEEP, in cui viene rimosso solo il tessuto displastico visibile nel tessuto sano nel senso di una resezione radicale, senza allo stesso tempo rimuovere anche l'intera zona di trasformazione, specialmente nelle donne che desiderano ancora avere bambini.

In sintesi, lo scopo della conizzazione è da un lato raggiungere un elevato livello di sicurezza oncologica (basso tasso di recidiva, alto tasso di resezione R0) resecando sufficiente tessuto displastico, e dall'altro evitare un'eccessiva resezione tissutale, perché ciò comporterebbe aumentare il rischio di parto prematuro in una gravidanza successiva.

Non esiste in letteratura un confronto diretto diretto tra LEEP e LLETZ in merito alla sicurezza oncologica, per la quale la resezione completa della lesione displastica (cosiddetta 'resezione in-sano') è il parametro surrogato postoperatorio più appropriato. In una ricerca bibliografica su Pubmed (data di ricerca: 10 febbraio 2021, termini di ricerca: conizzazione, LEEP, LLETZ, margine di resezione, randomizzato), non è stato trovato alcuno studio prospettico randomizzato su questo argomento. Ulteriori studi clinici sono quindi utili per ottimizzare la terapia chirurgica della displasia cervicale

L'obiettivo primario del presente studio è confrontare LLETZ (resezione della lesione displastica inclusa la zona di trasformazione) con resezione mirata della sola lesione colposcopicamente cospicua (LEEP) e confrontarla per quanto riguarda la sicurezza oncologica (definita come non in- tasso sano).

A tale scopo, i pazienti con CIN II/III confermati istologicamente saranno assegnati in modo casuale a uno dei due metodi chirurgici. Al fine di escludere un'influenza indesiderata da un comportamento inconsciamente diverso dei pazienti, il paziente verrà a conoscenza del metodo chirurgico eseguito su di lei solo dopo l'esame di controllo 6 mesi dopo l'intervento (accecamento unilaterale). Il chirurgo non è accecato per ovvie ragioni tecniche. Tuttavia, in caso di complicanze, è possibile in qualsiasi momento accedere al referto chirurgico e alla metodica prescelta.

Immediatamente dopo l'intervento, il campione viene esaminato istologicamente e valutato per quanto riguarda la profondità del cono e il grado di displasia nonché i margini di resezione (R0= margine libero di resezione; R1= displasia estesa al margine di resezione) da uno specialista in patologia.

Dopo un intervallo di 6-8 mesi si esegue la prima visita di controllo (il cosiddetto “test di cura”) con PAP test e HPV test secondo le linee guida. I due gruppi vengono confrontati per quanto riguarda la normalizzazione del Pap test, lo stato HPV e i risultati colposcopici (inclusa l'istologia in caso di anomalie colposcopiche).

Per i pazienti con test HPV negativo, citologia, istologia e colposcopia insignificanti, lo studio è terminato. Questi pazienti sono considerati guariti e vengono dimessi per uno screening regolare con il loro ginecologo di fiducia. In caso di anomalie, l'ulteriore procedura è determinata secondo i consueti criteri clinici in conformità con le linee guida: controllo clinico dopo 3 e/o 6 mesi o riconizzazione.

I criteri target secondari dello studio sono, oltre al tasso di complicanze intra e postoperatorie, la percezione del dolore dei pazienti e la perdita di sangue intraoperatoria, anche il tasso di test HPV ad alto rischio negativi dopo 6-8 mesi, poiché un test HPV negativo test è generalmente considerato come prova del successo del trattamento. Pertanto, il valore predittivo negativo per un test HPV negativo dopo la conizzazione varia dal 92% al 100%. Il successo della terapia di solito porta all'eliminazione del virus HP. Di conseguenza, un test HPV negativo esclude la persistenza o la recidiva di CIN con un'alta probabilità. Al contrario, un test HPV persistentemente positivo può essere considerato un'indicazione di persistenza della displasia o un indicatore di displasia ricorrente.