Srovnání LLETZ versus LEEP pro léčbu cervikální dysplazie

Rakovina děložního čípku je jednou z nejčastějších rakovin u žen a jednou z hlavních příčin úmrtí žen na celém světě. Prekancerózní léze (dysplazie) jsou detekovány preventivním stěrovým testem u gynekologa a mohou tak přispět ke 100% šanci na vyléčení, pokud jsou objasněny kolposkopickým vyšetřením v rámci konzultace dysplazie a dysplastické léze jsou následně chirurgicky odstraněny, pokud nutné (konizace).

V praxi existují čtyři různé metody, kterými lze konizaci provést: nožová konizace, laserová konizace, velká smyčková excize transformační zóny (LLETZ) a smyčková elektrická excizní procedura (LEEP). První tři metody mají společné to, že mají za cíl odstranit celou transformační zónu. Důvodem je to, že jak prekancerózní léze, tak samotný karcinom děložního hrdla pocházejí z transformační zóny děložního čípku. Tato teze by podpořila myšlenku resekce léze se zachováním zbývající zdravé transformační zóny jako preventivního opatření. Je však zřejmé, že s odstraněním celé transformační zóny se kromě samotné léze odstraní i zdravá tkáň. Jakékoli zvýšení radikality může zvýšit míru komplikací výkonu, zejména s ohledem na nejobávanější dlouhodobou komplikaci předčasného porodu, protože čím více je odstraněno krční tkáně, tím vyšší je riziko následného předčasného porodu. Toto spojení hovoří ve prospěch použití LEEP, kdy je ve zdravé tkáni odstraněna pouze viditelná dysplastická tkáň ve smyslu radikální resekce, aniž by se současně odstranila i celá transformační zóna, zejména u žen, které si ještě přejí mít děti.

Souhrnně řečeno, cílem konizace je na jedné straně dosáhnout vysoké úrovně onkologické bezpečnosti (nízká míra recidivy, vysoká míra resekce R0) resekcí dostatečného množství dysplastické tkáně a na druhé straně vyhnout se nadměrné resekci tkáně, protože by to zvýšit riziko předčasného porodu v dalším těhotenství.

V literatuře neexistuje přímé srovnání mezi LEEP a LLETZ ohledně onkologické bezpečnosti, pro kterou je nejvhodnějším pooperačním náhradním parametrem kompletní resekce dysplastické léze (tzv. „in-sano resekce“). Při rešerši literatury Pubmed (datum vyhledávání: 10. února 2021, hledané výrazy: konizace, LEEP, LLETZ, resekční okraj, randomizováno) nebyla nalezena žádná prospektivní randomizovaná studie na toto téma. Další klinické studie jsou proto užitečné pro optimalizaci chirurgické léčby cervikální dysplazie

Primárním cílem této studie je porovnat LLETZ (resekce dysplastické léze včetně transformační zóny) s cílenou resekcí pouze kolposkopicky nápadné léze (LEEP) a porovnat ji s ohledem na onkologickou bezpečnost (definovanou jako non-in-in- sano sazba).

Za tímto účelem budou pacienti s histologicky potvrzeným CIN II/III náhodně přiřazeni k jedné ze dvou operačních metod. Aby bylo vyloučeno nežádoucí ovlivnění nevědomě odlišným chováním pacientů, dozví se pacientka o operační metodě, která u ní byla provedena, až po kontrolním vyšetření 6 měsíců po operaci (jednostranné zaslepení). Chirurg není oslepen ze zjevných technických důvodů. V případě komplikací je však kdykoliv možný přístup k operační zprávě a zvolené metodě.

Bezprostředně po operaci je vzorek histologicky vyšetřen a zhodnocen s ohledem na hloubku konusu a stupeň dysplazie i resekční okraje (R0= volný resekční okraj; R1= dysplazie zasahuje až k resekčnímu okraji) patologickým specialistou.

Po intervalu 6-8 měsíců se dle guidelines provádí první kontrolní vyšetření (tzv. „test of cure“) stěrem PAP a HPV testem. Obě skupiny jsou porovnány s ohledem na normalizaci Pap stěru, HPV status a kolposkopický nález (včetně histologie v případě kolposkopických abnormalit).

U pacientů s negativním HPV testem, nezávažnou cytologií, histologií a kolposkopií je studie ukončena. Tyto pacientky jsou považovány za vyléčené a propuštěné k pravidelnému screeningu u svého zavedeného gynekologa. V případě abnormalit je další postup stanoven podle obvyklých klinických kritérií v souladu s guidelines: klinická kontrola po 3 a/nebo 6 měsících nebo rekonizace.

Sekundárními cílovými kritérii studie jsou kromě míry intra- a pooperačních komplikací, vnímání bolesti pacienty a intraoperační krevní ztráty také míra negativních vysoce rizikových HPV testů po 6-8 měsících, protože negativní HPV test je obecně považován za důkaz úspěšné léčby. Negativní prediktivní hodnota pro negativní HPV test po konizaci se tedy pohybuje od 92 % do 100 %. Úspěšná terapie obvykle vede k eliminaci HP viru. Negativní HPV test tedy s vysokou pravděpodobností vylučuje perzistenci nebo recidivu CIN. Naproti tomu trvale pozitivní HPV test může být považován za indikaci perzistence dysplazie nebo jako indikátor rekurentní dysplazie.