Jämförelse mellan LLETZ och LEEP för behandling av cervikal dysplasi

Livmoderhalscancer är en av de vanligaste cancerformerna hos kvinnor och en av de vanligaste dödsorsakerna hos kvinnor över hela världen. Precancerösa lesioner (dysplasier) upptäcks av det förebyggande utstryksprovet hos gynekologen och kan därmed bidra till 100% chans att bota om de klargörs genom en kolposkopisk undersökning som en del av dysplasikonsultationen och dysplastiska lesioner tas sedan bort kirurgiskt om nödvändig (konisering).

I praktiken finns det fyra olika metoder genom vilka konisering kan utföras: Knife Conization, Laser Conization, Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ) och Loop Electrical Excision Procedure (LEEP). De tre första metoderna har det gemensamt att de syftar till att ta bort hela transformationszonen. Skälet till detta är att både de precancerösa lesionerna och själva livmoderhalscancern har sitt ursprung i livmoderhalsens transformationszon. Detta examensarbete skulle stödja idén om att skära bort lesionen samtidigt som man tar med sig den återstående friska transformationszonen som en försiktighetsåtgärd. Det är dock klart att med avlägsnandet av hela transformationszonen avlägsnas frisk vävnad förutom själva lesionen. Varje ökning av radikaliteten kan öka komplikationsfrekvensen av ingreppet, särskilt med hänsyn till den mest fruktade långtidskomplikationen av för tidig födsel, eftersom ju mer livmoderhalsvävnad som tas bort, desto högre är risken för efterföljande för tidig födsel. Detta samband talar för användningen av LEEP, där endast den synliga dysplastiska vävnaden i frisk vävnad avlägsnas i betydelsen radikal resektion, utan att man samtidigt också tar bort hela transformationszonen, särskilt hos kvinnor som fortfarande önskar att ha barn.

Sammanfattningsvis är syftet med koniseringen å ena sidan att uppnå en hög nivå av onkologisk säkerhet (låg recidivfrekvens, hög R0-resektionsfrekvens) genom att avlägsna tillräckligt med dysplastisk vävnad, och å andra sidan att undvika överdriven vävnadsresektion, eftersom detta skulle öka risken för för tidig födsel i en efterföljande graviditet.

Det finns ingen direkt direkt jämförelse mellan LEEP och LLETZ i litteraturen angående onkologisk säkerhet, för vilken fullständig resektion av den dysplastiska lesionen (så kallad "in-sano-resektion") är den mest lämpliga postoperativa surrogatparametern. I en Pubmed-litteratursökning (sökdatum: 10 februari 2021, söktermer: konisering, LEEP, LLETZ, resektionsmarginal, randomiserad) hittades ingen prospektiv randomiserad studie om detta ämne. Ytterligare kliniska studier är därför användbara för att optimera kirurgisk behandling för cervikal dysplasi

Det primära syftet med denna studie är att jämföra LLETZ (resektion av den dysplastiska lesionen inklusive transformationszonen) med riktad resektion av endast den kolposkopiskt iögonfallande lesionen (LEEP) och att jämföra den med avseende på onkologisk säkerhet (definierad som icke-in-i- sanopris).

För detta ändamål kommer patienter med histologiskt bekräftad CIN II/III att slumpmässigt tilldelas en av de två kirurgiska metoderna. För att utesluta en oönskad påverkan av omedvetet annorlunda beteende hos patienterna kommer patienten att lära sig om den operationsmetod som utförs på henne först efter kontrollundersökningen 6 månader postoperativt (unilateral blinding). Kirurgen är inte förblindad av uppenbara tekniska skäl. Men vid komplikationer är tillgång till operationsrapporten och den valda metoden möjlig när som helst.

Omedelbart postoperativt undersöks provet histologiskt och utvärderas med hänsyn till djupet av conus och graden av dysplasi samt resektionsmarginalerna (R0= fri resektionsmarginal; R1= dysplasi sträcker sig till resektionskanten) av en patologispecialist.

Efter ett intervall på 6-8 månader görs den första uppföljningsundersökningen (det så kallade "testet av botemedel") med PAP-utstryk och HPV-test enligt riktlinjerna. De två grupperna jämförs med avseende på normalisering av cellprovet, HPV-status och kolposkopiska fynd (inklusive histologi vid kolposkopiska avvikelser).

För patienter med negativt HPV-test, omärklig cytologi, histologi och kolposkopi avslutas studien. Dessa patienter anses botade och skrivs ut till regelbunden screening hos sin etablerade gynekolog. Vid avvikelser bestäms det fortsatta förfarandet enligt de vanliga kliniska kriterierna i enlighet med riktlinjerna: klinisk kontroll efter 3 och/eller 6 månader eller rekonisering.

Sekundära målkriterier för studien är, förutom den intra- och postoperativa komplikationsfrekvensen, patienternas smärtuppfattning och den intraoperativa blodförlusten, även frekvensen av negativa högrisk-HPV-tester efter 6-8 månader, eftersom en negativ HPV testet anses allmänt som bevis på framgångsrik behandling. Således varierar det negativa prediktiva värdet för ett negativt HPV-test efter konisering från 92 % till 100 %. Framgångsrik terapi resulterar vanligtvis i eliminering av HP-viruset. Följaktligen utesluter ett negativt HPV-test CIN persistens eller återfall med hög sannolikhet. Däremot kan ett ihållande positivt HPV-test tas som en indikation på ihållande dysplasi eller som en indikator på återkommande dysplasi.