Porównanie LLETZ i LEEP w leczeniu dysplazji szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest jednym z najczęstszych nowotworów u kobiet i jedną z głównych przyczyn zgonów kobiet na całym świecie. Zmiany przednowotworowe (dysplazja) są wykrywane profilaktycznym badaniem wymazowym u ginekologa i tym samym mogą przyczynić się do 100% szans na wyleczenie, jeśli zostaną wyjaśnione w badaniu kolposkopowym w ramach konsultacji dysplazji, a zmiany dysplastyczne zostaną usunięte chirurgicznie, jeśli konieczne (konizacja).

W praktyce istnieją cztery różne metody przeprowadzania konizacji: konizacja nożowa, konizacja laserowa, wycięcie dużej pętli strefy transformacji (LLETZ) i procedura wycięcia elektrycznego pętli (LEEP). Wspólną cechą pierwszych trzech metod jest to, że mają na celu usunięcie całej strefy transformacji. Jest to uzasadnione tym, że zarówno zmiany przedrakowe, jak i sam rak szyjki macicy wywodzą się ze strefy transformacji szyjki macicy. Teza ta wspierałaby ideę resekcji zmiany chorobowej przy jednoczesnym zabraniu ze sobą pozostałej zdrowej strefy transformacji jako środka ostrożności. Jednak jasne jest, że wraz z usunięciem całej strefy transformacji oprócz samej zmiany usuwana jest zdrowa tkanka. Każdy wzrost radykalności może zwiększyć odsetek powikłań zabiegu, zwłaszcza w odniesieniu do najbardziej przerażającego odległego powikłania porodu przedwczesnego, ponieważ im więcej tkanki szyjki macicy zostanie usunięte, tym większe ryzyko kolejnego porodu przedwczesnego. To powiązanie przemawia za stosowaniem LEEP, w którym usuwa się tylko widoczną tkankę dysplastyczną w zdrowej tkance w sensie radykalnej resekcji, bez jednoczesnego usunięcia całej strefy transformacji, zwłaszcza u kobiet, które nadal chcą mieć dzieci.

Podsumowując, celem konizacji jest z jednej strony osiągnięcie wysokiego poziomu bezpieczeństwa onkologicznego (mała częstość nawrotów, duża resekcja R0) poprzez wycięcie wystarczającej ilości tkanki dysplastycznej, a z drugiej strony uniknięcie nadmiernej resekcji tkanki, gdyż zwiększać ryzyko przedwczesnego porodu w kolejnej ciąży.

W piśmiennictwie dotyczącym bezpieczeństwa onkologicznego nie ma bezpośrednich bezpośrednich porównań LEEP i LLETZ, dla których całkowita resekcja zmiany dysplastycznej (tzw. W wyszukiwarce Pubmed (data wyszukiwania: 10 lutego 2021 r., wyszukiwane hasła: konizacja, LEEP, LLETZ, margines resekcji, randomizacja) nie znaleziono prospektywnego randomizowanego badania na ten temat. Dalsze badania kliniczne są zatem przydatne do optymalizacji leczenia chirurgicznego dysplazji szyjki macicy

Głównym celem niniejszej pracy jest porównanie LLETZ (resekcja zmiany dysplastycznej ze strefą transformacji) z celowaną resekcją zmiany widocznej wyłącznie w kolposkopii (LEEP) oraz porównanie jej pod kątem bezpieczeństwa onkologicznego (określanego jako nieinwazyjne) stawka sano).

W tym celu pacjenci z histologicznie potwierdzonym CIN II/III zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch metod operacyjnych. Aby wykluczyć niechciany wpływ nieświadomych odmiennych zachowań pacjentek, pacjentka dowie się o zastosowanej u niej metodzie operacyjnej dopiero po badaniu kontrolnym 6 miesięcy po operacji (zaślepienie jednostronne). Chirurg nie jest zaślepiony z oczywistych względów technicznych. Jednak w przypadku powikłań w każdej chwili możliwy jest dostęp do raportu operacyjnego i wybranej metody.

Bezpośrednio po operacji preparat jest badany histologicznie i oceniany pod kątem głębokości stożka i stopnia dysplazji oraz marginesów resekcji (R0=wolny margines resekcji; R1=dysplazja rozciąga się do marginesu resekcji) przez patologa.

Po przerwie 6-8 miesięcy wykonuje się pierwsze badanie kontrolne (tzw. „test wyleczenia”) z wymazem PAP i testem HPV zgodnie z wytycznymi. Porównuje się obie grupy pod względem normalizacji cytologii, statusu HPV i wyników kolposkopii (w tym histologii w przypadku nieprawidłowości kolposkopowych).

W przypadku pacjentów z ujemnym testem HPV, nie wyróżniającą się cytologią, histologią i kolposkopią badanie zostaje zakończone. Te pacjentki są uważane za wyleczone i wypisywane na regularne badania przesiewowe u swojego lekarza ginekologa. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości dalsze postępowanie ustala się według zwykłych kryteriów klinicznych zgodnie z wytycznymi: kontrola kliniczna po 3 i/lub 6 miesiącach lub rekonizacja.

Drugorzędowymi kryteriami docelowymi badania są, oprócz odsetka powikłań śród- i pooperacyjnych, odczuwania bólu przez pacjentów i śródoperacyjnej utraty krwi, także odsetek ujemnych testów HPV wysokiego ryzyka po 6-8 miesiącach od ujemnego HPV test jest ogólnie uważany za dowód skutecznego leczenia. Zatem ujemna wartość predykcyjna dla ujemnego testu HPV po konizacji wynosi od 92% do 100%. Skuteczna terapia zazwyczaj kończy się eliminacją wirusa HP. W związku z tym ujemny wynik testu HPV z dużym prawdopodobieństwem wyklucza utrzymywanie się lub nawrót CIN. W przeciwieństwie do tego, utrzymujący się dodatni wynik testu HPV może być traktowany jako wskaźnik utrzymywania się dysplazji lub jako wskaźnik nawracającej dysplazji.