Vergleich von LLETZ versus LEEP zur Behandlung von zervikaler Dysplasie

Gebärmutterhalskrebs ist eine der häufigsten Krebsarten bei Frauen und eine der häufigsten Todesursachen bei Frauen weltweit. Krebsvorstufen (Dysplasien) werden durch den vorbeugenden Abstrich beim Frauenarzt erkannt und können somit zu einer 100%igen Heilungschance beitragen, wenn sie durch eine kolposkopische Untersuchung im Rahmen der Dysplasiesprechstunde abgeklärt und die Dysplasien anschließend operativ entfernt werden notwendig (Konisation).

In der Praxis gibt es vier verschiedene Methoden, mit denen eine Konisation durchgeführt werden kann: Messerkonisation, Laserkonisation, Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ) und Loop Electrical Excision Procedure (LEEP). Die ersten drei Methoden haben gemeinsam, dass sie darauf abzielen, die gesamte Transformationszone zu entfernen. Der Grund dafür ist, dass sowohl die Krebsvorstufen als auch das Zervixkarzinom selbst ihren Ursprung in der Transformationszone des Gebärmutterhalses haben. Diese These würde die Idee unterstützen, die Läsion unter vorsorglicher Mitnahme der verbleibenden gesunden Transformationszone zu resezieren. Es ist jedoch klar, dass mit der Entfernung der gesamten Transformationszone neben der Läsion selbst auch gesundes Gewebe entfernt wird. Jede Erhöhung der Radikalität kann die Komplikationsrate des Eingriffs erhöhen, insbesondere im Hinblick auf die gefürchtetste Langzeitkomplikation der Frühgeburt, denn je mehr Zervixgewebe entfernt wird, desto höher ist das Risiko einer späteren Frühgeburt. Dieser Zusammenhang spricht für den Einsatz von LEEP, bei dem nur das sichtbare dysplastische Gewebe im gesunden Gewebe im Sinne einer radikalen Resektion entfernt wird, ohne gleichzeitig auch die gesamte Transformationszone zu entfernen, insbesondere bei Frauen, die dies noch wünschen Kinder haben.

Zusammenfassend besteht das Ziel der Konisation darin, einerseits eine hohe onkologische Sicherheit (geringe Rezidivrate, hohe R0-Resektionsrate) durch Resektion von ausreichend dysplastischem Gewebe zu erreichen und andererseits eine exzessive Geweberesektion zu vermeiden, da dies der Fall wäre erhöhen das Risiko einer Frühgeburt in einer Folgeschwangerschaft.

In der Literatur gibt es keinen direkten Kopf-an-Kopf-Vergleich zwischen LEEP und LLETZ in Bezug auf die onkologische Sicherheit, für die die vollständige Resektion der dysplastischen Läsion (sogenannte „in-sano-Resektion“) der am besten geeignete postoperative Surrogatparameter ist. In einer Pubmed-Literaturrecherche (Suchdatum: 10.02.2021, Suchbegriffe: Konisation, LEEP, LLETZ, Resektionsrand, randomisiert) wurde keine prospektiv randomisierte Studie zu diesem Thema gefunden. Weitere klinische Studien sind daher sinnvoll, um die chirurgische Therapie der zervikalen Dysplasie zu optimieren

Primäres Ziel der vorliegenden Studie ist es, die LLETZ (Resektion der dysplastischen Läsion inklusive der Transformationszone) mit der gezielten Resektion der kolposkopisch auffälligen Läsion (LEEP) zu vergleichen und hinsichtlich der onkologischen Sicherheit (definiert als nicht in- Sano-Rate).

Dazu werden Patienten mit histologisch gesicherter CIN II/III randomisiert einer der beiden Operationsmethoden zugeteilt. Um eine ungewollte Beeinflussung durch unbewusst abweichendes Verhalten der Patientinnen auszuschließen, erfährt die Patientin erst nach der Kontrolluntersuchung 6 Monate postoperativ über die an ihr durchgeführte Operationsmethode (einseitige Verblindung). Der Chirurg ist aus offensichtlichen technischen Gründen nicht geblendet. Bei Komplikationen ist der Zugriff auf den OP-Bericht und die gewählte Methode jedoch jederzeit möglich.

Unmittelbar postoperativ wird das Präparat histologisch untersucht und hinsichtlich der Konustiefe und des Dysplasiegrades sowie der Resektionsränder (R0= freier Resektionsrand; R1= Dysplasie erstreckt sich bis zum Resektionsrand) durch einen Facharzt für Pathologie beurteilt.

Nach einem Intervall von 6-8 Monaten erfolgt die erste Nachuntersuchung (sog. „Test of Cure“) mit PAP-Abstrich und HPV-Test leitliniengerecht. Die beiden Gruppen werden hinsichtlich Normalisierung des Pap-Abstrichs, HPV-Status und kolposkopischer Befunde (einschließlich Histologie bei kolposkopischen Auffälligkeiten) verglichen.

Bei Patienten mit negativem HPV-Test, unauffälliger Zytologie, Histologie und Kolposkopie wird die Studie beendet. Diese Patientinnen gelten als geheilt und werden zum regelmäßigen Screening bei ihrem niedergelassenen Gynäkologen entlassen. Bei Auffälligkeiten wird das weitere Vorgehen nach den üblichen klinischen Kriterien leitlinienkonform festgelegt: klinische Kontrolle nach 3 bzw. 6 Monaten oder Rekonisation.

Sekundäre Zielkriterien der Studie sind neben der intra- und postoperativen Komplikationsrate, dem Schmerzempfinden der Patienten und dem intraoperativen Blutverlust auch die Rate negativer Hochrisiko-HPV-Tests nach 6-8 Monaten seit negativem HPV Test gilt allgemein als Beweis für den Behandlungserfolg. Somit reicht der negative Vorhersagewert für einen negativen HPV-Test nach Konisation von 92 % bis 100 %. Eine erfolgreiche Therapie führt in der Regel zur Eliminierung des HP-Virus. Dementsprechend schließt ein negativer HPV-Test eine CIN-Persistenz oder ein Rezidiv mit hoher Wahrscheinlichkeit aus. Im Gegensatz dazu kann ein anhaltend positiver HPV-Test als Hinweis auf eine Persistenz der Dysplasie oder als Indikator einer rezidivierenden Dysplasie gewertet werden.