Vergelijking van LLETZ versus LEEP voor de behandeling van cervicale dysplasie

Baarmoederhalskanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker bij vrouwen en een van de belangrijkste doodsoorzaken bij vrouwen wereldwijd. Precancereuze laesies (dysplasieën) worden opgespoord door het preventief uitstrijkje bij de gynaecoloog en kunnen dus bijdragen aan 100% kans op genezing als ze worden opgehelderd door een colposcopisch onderzoek als onderdeel van het dysplasieconsult en dysplastische laesies worden vervolgens operatief verwijderd als noodzakelijk (conisatie).

In de praktijk zijn er vier verschillende methoden waarmee conisatie kan worden uitgevoerd: mesconisatie, laserconisatie, grote lus-excisie van de transformatiezone (LLETZ) en lus-elektrische excisieprocedure (LEEP). De eerste drie methoden hebben gemeen dat ze tot doel hebben de volledige transformatiezone te verwijderen. De grondgedachte hiervoor is dat zowel de precancereuze laesies als het cervicaal carcinoom zelf hun oorsprong vinden in de transformatiezone van de baarmoederhals. Dit proefschrift zou het idee ondersteunen om de laesie te verwijderen terwijl de resterende gezonde transformatiezone uit voorzorg wordt meegenomen. Het is echter duidelijk dat bij het verwijderen van de gehele transformatiezone naast de laesie zelf ook gezond weefsel wordt verwijderd. Elke toename van de radicaliteit kan de complicatiegraad van de procedure verhogen, vooral met betrekking tot de meest gevreesde complicatie op lange termijn van vroeggeboorte, omdat hoe meer cervicaal weefsel wordt verwijderd, hoe groter het risico op een volgende vroeggeboorte. Deze samenhang pleit voor het gebruik van LEEP, waarbij alleen het zichtbare dysplastische weefsel in gezond weefsel wordt verwijderd in de zin van een radicale resectie, zonder tegelijkertijd ook de gehele transformatiezone te verwijderen, vooral bij vrouwen die nog willen kinderen krijgen.

Samengevat is het doel van conisatie enerzijds het bereiken van een hoog niveau van oncologische veiligheid (laag recidiefpercentage, hoog R0-resectiepercentage) door voldoende dysplastisch weefsel te reseceren en anderzijds het voorkomen van overmatige weefselresectie, omdat dit verhoogt het risico op vroeggeboorte in een volgende zwangerschap.

Er is geen directe onderlinge vergelijking tussen LEEP en LLETZ in de literatuur met betrekking tot oncologische veiligheid, waarvoor volledige resectie van de dysplastische laesie (zogenaamde 'in-sano-resectie') de meest geschikte postoperatieve surrogaatparameter is. Bij een literatuuronderzoek in Pubmed (zoekdatum: 10 februari 2021, zoektermen: conization, LEEP, LLETZ, resectiemarge, gerandomiseerd) werd geen prospectieve gerandomiseerde studie over dit onderwerp gevonden. Verdere klinische studies zijn daarom nuttig om de chirurgische therapie voor cervicale dysplasie te optimaliseren

Het primaire doel van de huidige studie is om LLETZ (resectie van de dysplastische laesie inclusief de transformatiezone) te vergelijken met gerichte resectie van alleen de colposcopisch opvallende laesie (LEEP) en om deze te vergelijken met betrekking tot oncologische veiligheid (gedefinieerd als niet-in- sano tarief).

Voor dit doel zullen patiënten met histologisch bevestigde CIN II/III willekeurig worden toegewezen aan een van de twee chirurgische methoden. Om een ​​ongewenste beïnvloeding door onbewust afwijkend gedrag van de patiënten uit te sluiten, leert de patiënte pas na het controleonderzoek 6 maanden na de operatie (unilaterale blindering) welke chirurgische methode bij haar is uitgevoerd. De chirurg is om voor de hand liggende technische redenen niet verblind. In geval van complicaties is echter op elk moment toegang tot het chirurgisch rapport en de gekozen methode mogelijk.

Onmiddellijk postoperatief wordt het preparaat door een patholoog-anatoom histologisch onderzocht en beoordeeld op de diepte van de conus, de mate van dysplasie en de resectiemarges (R0= vrije resectiemarge; R1= dysplasie strekt zich uit tot de resectiemarge).

Na een interval van 6-8 maanden wordt het eerste vervolgonderzoek (de zogenaamde "test of cure") met PAP-uitstrijkje en HPV-test volgens de richtlijnen uitgevoerd. Beide groepen worden vergeleken wat betreft normalisatie van het uitstrijkje, HPV-status en colposcopische bevindingen (inclusief histologie bij colposcopische afwijkingen).

Voor patiënten met een negatieve HPV-test, onopvallende cytologie, histologie en colposcopie wordt de studie beëindigd. Deze patiënten worden als genezen beschouwd en ontslagen voor regelmatige screening door hun gevestigde gynaecoloog. Bij afwijkingen wordt het verdere verloop bepaald volgens de gebruikelijke klinische criteria conform de richtlijnen: klinische controle na 3 en/of 6 maanden of reconisatie.

Secundaire doelcriteria van de studie zijn, naast het percentage intra- en postoperatieve complicaties, de pijnperceptie van de patiënten en het intraoperatieve bloedverlies, ook het aantal negatieve hoogrisico HPV-testen na 6-8 maanden, aangezien een negatieve HPV test wordt algemeen beschouwd als bewijs van een succesvolle behandeling. De negatief voorspellende waarde voor een negatieve HPV-test na conisatie varieert dus van 92% tot 100%. Succesvolle therapie resulteert meestal in eliminatie van het HP-virus. Dienovereenkomstig sluit een negatieve HPV-test persistentie of herhaling van CIN met een hoge waarschijnlijkheid uit. Daarentegen kan een aanhoudend positieve HPV-test worden opgevat als een indicatie van persistentie van dysplasie of als een indicator van recidiverende dysplasie.