Erector Spinae -infuusion analgeettinen teho verrattuna rintakehän epiduraaliin potilailla, joilla on ylävatsan syöpäleikkaus

Kirurginen trauma aktivoi lukuisia reseptoreita, mikä johtaa vakavaan postoperatiiviseen kipuun. Siksi tehokas kivunhallinta on hoidon prioriteetti ja potilaan oikeus.

Leikkauksen jälkeinen kipu voi aiheuttaa takykardiaa, kohonnutta verenpainetta, lisääntynyttä sydämen toimintaa, pahoinvointia, oksentelua, ileusta. Myös jos sitä hoidetaan riittämättömästi, se voi johtaa haitallisiin kardiovaskulaarisiin vaikutuksiin, keuhkojen toimintahäiriöihin, immuunijärjestelmään, neuro-endokriinisiin ja aineenvaihduntavaikutuksiin, ruoansulatuskanavan, virtsan toimintahäiriöihin, hyytymisjärjestelmään, kognitiivisiin toimintahäiriöihin, ja sillä voi olla myös psykologisia, taloudellisia ja sosiaalisia haittavaikutuksia. Hyvä postoperatiivinen analgesia voi estää vatsan leikkauksiin liittyvää sairastuvuutta sallimalla kivuton, varhainen ambulaatio ja vähentämällä pitkän sairaalahoidon, tromboembolian ja muiden huonojen tulosten riskejä.

Riittävä kivunhoito on tärkeä osa nykyaikaista perioperatiivista hoitoa ja nopealle toipumiselle. Optimaalisen analgeettisen menetelmän valinta on edelleen keskustelunaihe varsinkin suurissa vatsan leikkauksissa.

Monet pitävät epiduraalikipua vertailustandardina. Sitä käytetään rutiininomaisesti monissa rintakehäkirurgian keskuksissa. Epiduraalisalpauksen on osoitettu vähentävän leikkauksen sisäistä stressivastetta, ja sillä on mahdollisia etuja sydän- ja verisuoni-, hengitys-, hyytymis-, maha-suolikanavan, aineenvaihdunta- ja immuunitoiminnan kannalta. Kuitenkin sen erinomaisen kipua lievittävän vaikutuksen lisäksi epiduraalikivunlievitykseen liittyy joitain haittoja. Tämä sisältää epiduraalisen hematooman/absessin riskin (esiintyvyys 1:1 000-6 000 kirurgisilla potilailla), jopa 30 %:n epäonnistumisasteet, hypotensio, virtsanpidätys harvoissa tapauksissa; paraplegia. Myös tarve ennen leikkausta sijoittaa valveilla oleville potilaille, jotka näyttävät pitävän ja joskus jopa kieltäytyvän. Se on vasta-aiheinen, jos kyseessä on koagulopatia tai paikallinen sepsis.

Viimeisen vuosikymmenen aikana on tapahtunut merkittävä siirtyminen pois rintakehän epiduraalikivusta (TEA), jota on pitkään pidetty kultaisena standardina.

Erilaisia ​​tekniikoita on yritetty toistaa TEA:n analgeettinen teho. Niihin kuuluvat transversus abdominis plane analgesia (TAP), rectus sheath analgesia (RS), haavainfuusioanalgesia (WI) ja transmuscular quadratus lumborum (TQL) analgesia.

Jokaisella näistä tekniikoista on kuitenkin erityisiä rajoituksia, jotka estävät niitä olemasta analgeettinen tekniikka kaikissa avoimissa vatsan leikkauksissa.

Epiduraalista analgesiaa käytetään yleisesti potilailla vatsaleikkausten jälkeen, paitsi tapauksissa, joissa kallonsisäinen jännitys on kohonnut, koagulopatia, potilas kieltäytyy ja paikallinen sepsis.

Truncal-tukokset, kuten transversus abdominis plane (TAP) -lohkot, ovat onnistuneet vain vähän lyhyemmän keston ja suboptimaalisen analgesian vuoksi.

Forero ym. kuvailivat alun perin ultraääniohjatun (USPB) erector spinae tasolohkon (ESPB) suhteellisen uudeksi tekniikaksi, jonka kuvattiin alun perin hallitsevan rintakipua T5-nikamatasolla, mutta sitä on myös käytetty menestyksekkäästi. vatsan kivunlievitykseen, kun se suoritetaan T7-tasolla.

ESPB sai laajaa huomiota, koska se on nopeampi toimenpide, jolla on pienempi hypotension riski, sitä voidaan käyttää koagulopatiapotilailla, se on helppo suorittaa ja vaatii vähemmän koulutusta.

ESPB tarjoaa laajan, tehokkaan yksipuolisen analgesian, joka suoritetaan paikallispuudutuksen ruiskeena erector spinae -lihaksen ja TP:n välisessä tasossa. Paikallispuudutusaine diffundoituu paravertebraaliseen tilaan vierekkäisten nikamien välisten tilojen kautta ja tukkii sekä rintakehän selkäydinhermojen selkä- että ventraalisen ramin.

Matalilla rintakehätasoilla suoritettu kahdenvälinen ESPB tarjoaa tyydyttävän kivunlievityksen vatsan leikkauksiin tapausraporteissa ja sarjoissa, jotka kuvaavat vatsan tutkimusta, keisarinleikkausta, vatsan tyrän korjausta ja vatsaplastiaa. [21-23] Koska LA leviää laajalti kraniaalisesti ja kaudaalisesti ESPB:tä tehtäessä, uskomme, että ESPB:tä voidaan käyttää tehokkaasti kipua lievittävänä menetelmänä vatsaleikkauksissa.

Tutkimuksen tavoitteet Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata jatkuvan bupivakaiini-infuusion postoperatiivista kipua lievittävää vaikutusta rintakehän epiduraalisen ja erector spinae -katetrin kautta ylävatsan syövän leikkauksen jälkeen.

Potilaat ja menetelmät Kun laitoksen eettisen komitean hyväksyntä ja kirjallinen tietoinen suostumus on saatu jokaiselta potilaalta, potilaat, joille tehdään suuri ylävatsan syöpäleikkaus ja joita voidaan soveltaa tutkimukseemme osallistumiskriteereihin (Etelä-Egyptin syöpäinstituutissa joulukuusta 2020 joulukuuhun 2022), otetaan mukaan Tämä tutkimus.

potilaat satunnaistetaan käyttämällä tietokoneella luotua satunnaislukutaulukkoa suhteessa 1:1 ja suoritetaan käyttäen numeroitua, läpinäkymätöntä ja suljettua kirjekuorta kahteen ryhmään: Ensimmäinen ryhmä (Jatkuva rintakehän epiduraalibupivakaiiniinfuusio [CEI]) Toinen ryhmä (Jatkuvien bilateraalisten erector spinae bupivakaiiniinfuusioiden ryhmä [CESI]) Ryhmä I: Epiduraalikatetri asetetaan paramediaanisesti mahdollisimman lähelle kirurgista toimenpidettä nikamien välisen tilan kautta (T8:sta T10:een), jotta sairastunut kirurgisen haavan dermatotit saisivat bupivakaiini-infuusion (aurinko-bupivakaiini) edut. Katetrin oikea sijoitus varmistetaan aspiraatiotestillä ja testiannoksella (2 ml) 2 % lidokaiinia ja adrenaliinia. Leikkauksen lopussa 0,2 ml/kg bupivakaiinia 0,25 % bolus annetaan katetrin kautta ja sitten 0,25 % bupivakaiiniinfuusio nopeudella 0,1 ml/kg/h välittömästi leikkauksen jälkeen ja sitä jatketaan 48 tuntia. .

Ryhmä II: Kahdenväliset erector spinae -katetrit sijoitetaan T8-tasolle. Pinta-anatomiaa tai ultraääntä (lasketaan 12. kylkiluusta ylöspäin) käytetään T8-tason tunnistamiseen ihon steriloinnin jälkeen potilaan ollessa sivuasennossa. Sitten steriilillä holkilla peitetty korkeataajuinen lineaarinen ultraäänimuunnin (Sono Site MW, Bothell, WA, USA) asetetaan pituussuuntaiseen parasagittaaliseen suuntaukseen 3 cm sivusuunnassa keskiviivaan nähden selkälihasten tunnistamiseksi: trapezius yläpuolella, Rhomboid major keskellä ja erector-spinae -lihas pohjassa ja poikittaissuuntaiset Prosessit, joiden välissä on hohtava keuhkopussi. Seuraavaksi infiltroidaan 2-3 ml 2 % lidokaiinia.

16 G, 8 cm Tuohy-neula (Portex; Smiths Medical International Ltd, Kent, UK) viedään sitten mediaalisesti ultraääninsäteen tasoon ja suunnataan kohti poikittaisprosessia. Kun neula on erector spinae -lihaksen anteriorisen faskian alla, injektoidaan 10 ml 0,9 % suolaliuosta. Ruiskeen havaitaan leviävän ES-lihaksen alle nostaen poikittaisprosessin lihaksen. Katetri (Portex; Smiths Medical International Ltd) asetetaan äskettäin muodostuneeseen ES-lihaksen alle ja kiinnitetään. Toimenpide toistetaan vastakkaiselle puolelle. bupivakaiiniliuosta (20 ml bupivakaiinia 0,25 %) ruiskutetaan kuhunkin katetriin viiden minuutin aikana, minkä jälkeen annetaan 0,25 % bupivakaiiniinfuusio nopeudella 0,1 ml/kg/h välittömästi leikkauksen jälkeen ja sitä jatketaan 48 tuntia molemmin puolin. .

Leikkauksen jälkeen kaikki potilaat saavat IV morfiinia (3 mg) tarvittaessa VAS-pisteillä < 3 48 tunnin ajan.

Toimenpiteet suoritetaan täydellisellä antiseptisellä tekniikalla. Yleisanestesia Preoperatiiviseen huoneeseen kiinnitetään vakiomittausanturit, laitetaan IV 18 G:n kanyyli ja infusoidaan 1 litra normaalia suolaliuosta. Leikkaussalissa 3 minuutin esihapetuksen jälkeen anestesia indusoidaan suonensisäisellä (propofoli 1,5 mg/kg) ja fentanyyli 2 µg/kg. Henkitorven intubaatio suoritetaan riittävän hermo-lihassalpauksen jälkeen rokuroniumia 0,6 mg/kg. Anestesiaa ylläpidetään isofluraanilla 1-1,5 MAC, rokuroniumia 0,3 mg/kg annetaan tarvittaessa. Fentanyyliä 0,5 μg/kg annetaan sykkeen (HR) ja verenpaineen pitämiseksi 20 % sisällä perusarvosta. Potilaat tuuletetaan koneellisesti, jotta loppuhengitys (ETCO2) pysyy 35-40 mmHg:ssa. Hengitetty happifraktio (FIO2) on 0,5 käytettäessä happi-ilmaseoksia. Leikkauksen lopussa neuromuskulaarinen salpaus antagonisoidaan kaikilla potilailla sugammadeksilla 1 μg/kg ja lopuksi potilaat ekstuboidaan leikkaussalissa. Hypotensio määritetään systoliseksi verenpaineeksi < 85 mmHg, ja sitä hoidetaan IV efedriinillä 0,1 mg/kg. Bradykardia määritetään sykkeeksi, joka on hitaampi kuin 50 lyöntiä/min, ja atropiinia annetaan 0,01 mg/kg.