Eficácia analgésica da infusão do eretor da espinha versus epidural torácica para pacientes com cirurgias de câncer abdominal superior

O trauma cirúrgico ativa numerosos receptores levando a dor pós-operatória intensa. Portanto, o manejo eficaz da dor é uma prioridade do cuidado e um direito do paciente.

A dor pós-operatória pode causar taquicardia, hipertensão, aumento do trabalho cardíaco, náuseas, vômitos, íleo. Além disso, se for inadequadamente administrado, pode levar a efeitos cardiovasculares prejudiciais, disfunção pulmonar, sistema imunológico, efeitos neuroendócrinos e metabólicos, disfunção gastrointestinal, urinária, sistema de coagulação, disfunção cognitiva e também efeitos adversos psicológicos, econômicos e sociais Boa analgesia pós-operatória pode prevenir a morbidade associada a cirurgias abdominais, permitindo a deambulação precoce sem dor e diminuindo os riscos de longa internação hospitalar, tromboembolismo e outros desfechos ruins.

O tratamento adequado da dor é um componente importante dos cuidados perioperatórios modernos e essencial para uma recuperação rápida. A escolha da modalidade analgésica ideal permanece um tópico de debate, especialmente em cirurgias abdominais de grande porte.

A analgesia peridural é considerada por muitos como o padrão de referência. É usado rotineiramente em muitos centros de cirurgia torácica. O bloqueio peridural demonstrou reduzir a resposta ao estresse cirúrgico intraoperatório e tem possíveis vantagens para a função cardiovascular, respiratória, coagulação, gastrointestinal, metabólica e imunológica. No entanto, além de seu excelente efeito analgésico, existem algumas desvantagens associadas à analgesia peridural. Isso inclui o risco de hematoma/abscesso epidural (incidência 1:1.000-6.000 em pacientes cirúrgicos), taxas de falha de até 30%, hipotensão, retenção urinária, em casos raros; paraplegia. Também a necessidade de colocação pré-operatória em pacientes acordados, que parecem não gostar e às vezes até recusar. É contra-indicado na presença de coagulopatia ou sepse local.

Na última década, houve uma mudança significativa na analgesia peridural torácica (TEA), que há muito é considerada o padrão-ouro.

Várias técnicas têm sido tentadas para replicar a eficácia analgésica do TEA. Eles incluem analgesia do plano transverso do abdome (TAP), analgesia da bainha do reto (RS), analgesia de infusão de feridas (WI) e analgesia transmuscular do quadrado lombar (TQL).

No entanto, cada uma dessas técnicas tem limitações específicas que as impedem de ser a técnica analgésica de escolha para todas as cirurgias abdominais abertas.

A analgesia peridural é comumente utilizada em pacientes após cirurgias abdominais, exceto em casos de tensão intracraniana elevada, coagulopatia, recusa do paciente e sepse local.

Os bloqueios tronculares, como os bloqueios do plano transverso do abdome (TAP), tiveram sucesso limitado devido à duração mais curta e à analgesia abaixo do ideal.

O bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB) guiado por ultrassom (US) foi inicialmente descrito por Forero et al. para analgesia abdominal quando realizada no nível T7.

A ESPB ganhou grande atenção por ser um procedimento mais rápido e com menor risco de hipotensão, pode ser usado em pacientes com coagulopatia, é de fácil execução e requer menos treinamento.

O ESPB fornece analgesia unilateral extensa e potente, realizada por injeção de anestésico local no plano entre o músculo eretor da espinha e o PG. O anestésico local difunde-se no espaço paravertebral através dos espaços entre as vértebras adjacentes e bloqueia os ramos dorsal e ventral dos nervos espinhais torácicos.

O ESPB bilateral realizado em níveis torácicos baixos fornece analgesia satisfatória para cirurgias abdominais em relatos de casos e séries que descrevem exploração abdominal, cesariana, correção de hérnia ventral e abdominoplastia. [21-23] Como o AL se espalha amplamente cranialmente e caudalmente quando o ESPB é realizado, pensamos que o ESPB pode efetivamente ser usado como um método analgésico para cirurgias abdominais.

Objetivos do estudo O objetivo deste estudo é comparar o efeito analgésico pós-operatório da infusão contínua de bupivacaína via peridural torácica versus cateteres eretores da espinha após cirurgia de câncer abdominal superior

Pacientes e métodos Depois de obter a aprovação do comitê de ética institucional e o consentimento informado por escrito de cada paciente, os pacientes submetidos a cirurgia de câncer abdominal superior que serão aplicáveis ​​aos nossos critérios de inclusão no estudo (no South Egypt Cancer Institute de dezembro de 2020 a dezembro de 2022) serão inscritos no este estudo.

os pacientes serão randomizados pelo uso de tabela gerada por computador de números aleatórios na proporção de 1:1 e conduzidos usando um envelope numerado, opaco e lacrado em dois grupos, Primeiro grupo (Grupo de infusão contínua de bupivacaína peridural torácica [CEI]) Segundo grupo (Grupo de infusões bilaterais contínuas de bupivacaína para o eretor da espinha [CESI]) Grupo I: Um cateter peridural será inserido por meio de uma abordagem paramediana o mais próximo possível do procedimento cirúrgico através do espaço intervertebral (de T8 a T10) para que os afetados os dermátomos da ferida cirúrgica receberiam os benefícios da infusão de bupivacaína (sunny-bupivacaína). O posicionamento adequado do cateter será verificado por meio de teste de aspiração e dose teste (2 ml) de lidocaína 2% com adrenalina. Ao final da cirurgia, será administrado um bolus de 0,2 ml/kg de bupivacaína 0,25% através do cateter e, em seguida, uma infusão de bupivacaína 0,25% a uma taxa de 0,1 ml/kg/h será administrada imediatamente no pós-operatório e continuada por 48 horas .

Grupo II: Cateteres eretores da espinha bilaterais serão colocados no nível de T8. Anatomia de superfície ou ultrassom (contagem crescente a partir da 12ª costela) serão usados ​​para identificar o nível de T8 após a esterilização da pele com o paciente em decúbito lateral. Em seguida, um transdutor de ultrassom linear de alta frequência (Sono Site MW, Bothell, WA, EUA) coberto por uma manga estéril será colocado em uma orientação parassagital longitudinal 3 cm lateral à linha média para identificar os músculos das costas: o trapézio acima, o rombóide maior no meio, e o músculo eretor da espinha na parte inferior, e os processos transversos com pleura brilhante no meio. A seguir, serão infiltrados 2-3 ml de lidocaína a 2%.

Uma agulha Tuohy 16-G, 8 cm (Portex; Smiths Medical International Ltd, Kent, Reino Unido) será então introduzida medialmente no plano do feixe de ultrassom e direcionada para o processo transverso. Uma vez que a agulha esteja sob a fáscia anterior do músculo eretor da espinha, serão injetados 10 ml de soro fisiológico 0,9%. O injetado será observado se espalhando por baixo do músculo ES levantando o músculo do processo transverso. Um cateter (Portex; Smiths Medical International Ltd) será inserido no espaço recém-formado sob o músculo ES e fixado. O procedimento será repetido no lado contralateral. solução de bupivacaína (20 ml de bupivacaína 0,25%) será injetada em cada cateter durante cinco minutos e, em seguida, uma infusão de bupivacaína 0,25% a uma taxa de 0,1 ml/kg/h será administrada imediatamente no pós-operatório e continuada por 48 horas em ambos os lados .

No pós-operatório, todos os pacientes receberão morfina IV (3 mg) quando necessário com escore VAS < 3 por um período de 48 horas.

Os procedimentos serão realizados sob técnica antisséptica completa. Anestesia geral Na sala pré-operatória, sondas de monitoramento padrão serão conectadas, uma cânula IV 18 G será inserida e 1 L de solução salina normal será infundido. Na sala cirúrgica, após pré-oxigenação por 3 minutos, a anestesia será induzida com endovenosa (propofol 1,5 mg/kg) e fentanil 2 μg/kg. A intubação traqueal será realizada após adequado bloqueio neuromuscular com rocurônio 0,6 mg/kg. A anestesia será mantida com isoflurano 1-1,5 MAC, rocurônio 0,3 mg/kg será administrado quando indicado. Fentanil 0,5 μg/kg será administrado para manter a frequência cardíaca (FC) e a pressão arterial dentro de 20% do valor basal. Os pacientes serão ventilados mecanicamente para manter a expiração final (ETCO2) entre 35-40 mmHg. A fração inspirada de oxigênio (FIO2) será de 0,5 usando misturas de oxigênio e ar. Ao final da cirurgia o bloqueio neuromuscular será antagonizado em todos os pacientes com sugamadex 1μg/kg e por fim os pacientes serão extubados na sala cirúrgica. A hipotensão será determinada como uma pressão arterial sistólica < 85 mmHg e será controlada com efedrina IV 0,1 mg/kg. A bradicardia será determinada como frequência cardíaca inferior a 50 batimentos/min e receberá atropina 0,01 mg/kg.