Eficacia analgésica de la infusión del erector de la columna versus epidural torácica para pacientes con cirugías de cáncer abdominal superior

El trauma quirúrgico activa numerosos receptores que conducen a un dolor postoperatorio severo. Por lo tanto, el manejo efectivo del dolor es una prioridad de atención y un derecho del paciente.

El dolor posoperatorio puede causar taquicardia, hipertensión, aumento del trabajo cardíaco, náuseas, vómitos, íleo. Además, si se maneja de manera inadecuada, puede provocar efectos cardiovasculares perjudiciales, disfunción pulmonar, efectos del sistema inmunitario, efectos neuroendocrinos y metabólicos, disfunción gastrointestinal, urinaria, sistema de coagulación, disfunción cognitiva y también efectos adversos psicológicos, económicos y sociales. Una buena analgesia posoperatoria puede prevenir la morbilidad asociada con las cirugías abdominales al permitir la deambulación temprana y sin dolor y al disminuir los riesgos de hospitalización prolongada, tromboembolismo y otros malos resultados.

El tratamiento adecuado del dolor es un componente importante de la atención perioperatoria moderna y es esencial para una recuperación rápida. La elección de la modalidad analgésica óptima sigue siendo un tema de debate, especialmente en las cirugías abdominales mayores.

Muchos consideran que la analgesia epidural es el estándar de referencia. Se utiliza de forma rutinaria en muchos centros de cirugía torácica. Se ha demostrado que el bloqueo epidural reduce la respuesta al estrés quirúrgico intraoperatorio y tiene posibles ventajas para la función cardiovascular, respiratoria, de coagulación, gastrointestinal, metabólica e inmunitaria. Sin embargo, además de su excelente efecto analgésico, existen algunas desventajas asociadas con la analgesia epidural. Esto incluye el riesgo de hematoma/absceso epidural (incidencia 1:1,000-6,000 en pacientes quirúrgicos), tasas de fracaso de hasta el 30%, hipotensión, retención urinaria, en casos raros; paraplejía. También la necesidad de colocación preoperatoria en pacientes despiertos, a quienes parece disgustarles y en ocasiones hasta se niegan. Está contraindicado en presencia de coagulopatía o sepsis local.

En la última década, ha habido un alejamiento significativo de la analgesia epidural torácica (AET), que durante mucho tiempo se ha considerado como el estándar de oro.

Se han probado varias técnicas para replicar la eficacia analgésica de la TEA. Incluyen analgesia del plano del transverso del abdomen (TAP), analgesia de la vaina del recto (RS), analgesia por infusión de heridas (WI) y analgesia del cuadrado lumbar transmuscular (TQL).

Sin embargo, cada una de estas técnicas tiene limitaciones específicas que les impiden ser la técnica analgésica de elección para todas las cirugías abdominales abiertas.

La analgesia epidural se usa comúnmente en pacientes después de cirugías abdominales, excepto en casos con tensión intracraneal elevada, coagulopatía, rechazo del paciente y sepsis local.

Los bloqueos troncales como los bloqueos del plano transverso del abdomen (TAP) han tenido un éxito limitado debido a la duración más corta y la analgesia subóptima.

El bloqueo del plano del erector de la columna (ESPB) guiado por ecografía (US) fue descrito inicialmente por Forero et al. Es una técnica relativamente nueva, originalmente descrita para controlar el dolor torácico cuando se realiza a nivel de la vértebra T5, pero también se ha utilizado con éxito. para la analgesia abdominal cuando se realiza a nivel de T7.

La ESPB ganó mucha atención porque es un procedimiento más rápido que conlleva un menor riesgo de hipotensión, puede usarse en pacientes con coagulopatía, es fácil de realizar y requiere menos entrenamiento.

ESPB proporciona una analgesia unilateral extensa y potente, realizada mediante inyección de anestésico local en el plano entre el músculo erector de la columna y el TP. El anestésico local se difunde hacia el espacio paravertebral a través de los espacios entre las vértebras adyacentes y bloquea las ramas dorsal y ventral de los nervios espinales torácicos.

La ESPB bilateral realizada a niveles torácicos bajos proporciona una analgesia satisfactoria para cirugías abdominales en informes de casos y series que describen exploración abdominal, cesárea, reparación de hernia ventral y abdominoplastia. [21-23] Debido a que la LA se propaga ampliamente craneal y caudalmente cuando se realiza la ESPB, creemos que la ESPB se puede usar de manera efectiva como un método analgésico para cirugías abdominales.

Objetivos del estudio El objetivo de este estudio es comparar el efecto analgésico posoperatorio de la infusión continua de bupivacaína a través de catéteres epidurales torácicos versus erectores de la columna después de una cirugía de cáncer abdominal superior.

Pacientes y métodos Después de obtener la aprobación del comité de ética institucional y el consentimiento informado por escrito de cada paciente, los pacientes que se someten a una cirugía mayor de cáncer abdominal superior que se aplicarán a los criterios de inclusión de nuestro estudio (en el South Egypt Cancer Institute de diciembre de 2020 a diciembre de 2022) se inscribirán en este estudio.

Los pacientes serán aleatorizados mediante el uso de una tabla de números aleatorios generada por computadora en una proporción de 1: 1 y se realizará utilizando un sobre numerado, opaco y sellado en dos grupos, Primer grupo (Grupo de infusión epidural torácica continua de bupivacaína [CEI]) Segundo grupo (Grupo de infusiones continuas de bupivacaína para erectores de la columna bilaterales [CESI]) Grupo I: Se insertará un catéter epidural a través de un abordaje paramediano lo más cerca posible del procedimiento quirúrgico a través del espacio intervertebral (de T8 a T10) para que el afectado dermatomas de la herida quirúrgica recibirían los beneficios de la infusión de bupivacaína (sunny-bupivacaína). Se verificará la correcta colocación del catéter mediante una prueba de aspiración y una dosis de prueba (2 ml) de lidocaína al 2% con adrenalina. Al final de la cirugía, se administrará un bolo de 0,2 ml/kg de bupivacaína al 0,25 % a través del catéter y luego se administrará una infusión de bupivacaína al 0,25 % a razón de 0,1 ml/kg/h en el postoperatorio inmediato y continuado durante 48 horas. .

Grupo II: Los catéteres erectores de la columna bilaterales se colocarán a nivel de T8. Se utilizará la anatomía de superficie o la ecografía (contando desde la costilla 12) para identificar el nivel de T8 después de la esterilización de la piel con el paciente en posición lateral. Luego, se colocará un transductor de ultrasonido de matriz lineal de alta frecuencia (Sono Site MW, Bothell, WA, EE. UU.) cubierto con una funda estéril en una orientación parasagital longitudinal 3 cm lateral a la línea media para identificar los músculos de la espalda: el trapecio arriba, el romboides mayor en el medio, y el músculo erector de la columna en la parte inferior, y los procesos transversales con pleura brillante en el medio. A continuación, se infiltrarán 2-3 ml de lidocaína al 2%.

A continuación, se introducirá una aguja Tuohy de 16 G y 8 cm (Portex; Smiths Medical International Ltd, Kent, Reino Unido) medialmente en el plano del haz de ultrasonido y se dirigirá hacia el proceso transversal. Una vez que la aguja esté debajo de la fascia anterior del músculo erector de la columna, se inyectarán 10 ml de solución salina al 0,9%. Se observará que el inyectado se extiende por debajo del músculo ES levantando el músculo del proceso transverso. Se insertará un catéter (Portex; Smiths Medical International Ltd) en el espacio recién formado debajo del músculo ES y se asegurará. El procedimiento se repetirá en el lado contralateral. Se inyectará una solución de bupivacaína (20 ml de bupivacaína al 0,25 %) en cada catéter durante cinco minutos y luego se administrará una infusión de bupivacaína al 0,25 % a razón de 0,1 ml/kg/h inmediatamente después de la operación y se continuará durante 48 horas en ambos lados .

Después de la operación, todos los pacientes recibirán morfina IV (3 mg) cuando sea necesario con una puntuación VAS < 3 durante un período de 48 horas.

Los procedimientos se realizarán bajo técnica antiséptica completa. Anestesia general En el preoperatorio se colocarán sondas de monitorización estándar, se colocará cánula IV 18 G y se infundirá 1 L de suero fisiológico. En quirófano, tras preoxigenación durante 3 minutos, se inducirá la anestesia con propofol 1,5 mg/kg intravenoso y fentanilo 2 μg/kg. La intubación traqueal se realizará previo bloqueo neuromuscular adecuado con rocuronio 0,6 mg/kg. La anestesia se mantendrá con isoflurano 1-1,5 MAC, se administrará rocuronio 0,3 mg/kg cuando esté indicado. Se administrarán 0,5 μg/kg de fentanilo para mantener la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial dentro del 20 % del valor basal. Los pacientes recibirán ventilación mecánica para mantener la corriente final (ETCO2) entre 35 y 40 mmHg. La fracción de oxígeno inspirado (FIO2) será de 0,5 utilizando mezclas de oxígeno y aire. Al final de la cirugía se antagonizará el bloqueo neuromuscular en todos los pacientes con sugammadex 1μg/kg y finalmente se extubará a los pacientes en el quirófano. La hipotensión se determinará como una presión arterial sistólica < 85 mmHg y se manejará con efedrina IV 0,1 mg/kg. La bradicardia se determinará como una frecuencia cardíaca inferior a 50 latidos/min y se le administrará atropina 0,01 mg/kg.