Efficacia analgesica dell'infusione dell'erettore spinale rispetto all'epidurale toracica per i pazienti con interventi chirurgici per il cancro dell'addome superiore

Il trauma chirurgico attiva numerosi recettori che portano a un forte dolore postoperatorio. Pertanto, una gestione efficace del dolore è una priorità della cura e un diritto del paziente.

Il dolore postoperatorio può causare tachicardia, ipertensione, aumento del lavoro cardiaco, nausea, vomito, ileo. Inoltre, se gestita in modo inadeguato, può portare a effetti dannosi cardiovascolari, disfunzione polmonare, sistema immunitario, effetti neuro-endocrini e metabolici, gastrointestinali, disfunzione urinaria, sistema di coagulazione, disfunzione cognitiva e avere anche effetti avversi psicologici, economici e sociali Una buona analgesia postoperatoria può prevenire la morbilità associata agli interventi chirurgici addominali consentendo una deambulazione precoce senza dolore e diminuendo i rischi di lunga degenza ospedaliera, tromboembolia e altri esiti negativi.

Un adeguato trattamento del dolore è una componente importante delle moderne cure perioperatorie ed è essenziale per un rapido recupero. La scelta della modalità analgesica ottimale rimane un argomento di dibattito soprattutto nei principali interventi chirurgici addominali.

L'analgesia epidurale è considerata da molti lo standard di riferimento. Viene utilizzato abitualmente in molti centri di chirurgia toracica. È stato dimostrato che il blocco epidurale riduce la risposta allo stress chirurgico intraoperatorio e presenta possibili vantaggi per la funzione cardiovascolare, respiratoria, della coagulazione, gastrointestinale, metabolica e immunitaria. Tuttavia, oltre al suo eccellente effetto analgesico, vi sono alcuni svantaggi associati all'analgesia epidurale. Ciò include il rischio di ematoma/ascesso epidurale (incidenza 1:1.000-6.000 nei pazienti chirurgici), tassi di fallimento fino al 30%, ipotensione, ritenzione urinaria, in rari casi; paraplegia. Anche la necessità di posizionamento preoperatorio in pazienti svegli, che sembrano non gradire e talvolta addirittura rifiutare. E' controindicato in presenza di coagulopatia o sepsi locale.

Nell'ultimo decennio, c'è stato un significativo allontanamento dall'analgesia epidurale toracica (TEA) che è stata a lungo considerata il gold standard.

Sono state provate varie tecniche per replicare l'efficacia analgesica del TEA. Includono l'analgesia del piano trasverso dell'addome (TAP), l'analgesia della guaina del retto (RS), l'analgesia dell'infusione della ferita (WI) e l'analgesia del quadrato transmuscolare dei lombi (TQL).

Tuttavia ciascuna di queste tecniche ha limitazioni specifiche che le impediscono di essere la tecnica analgesica di scelta per tutti gli interventi chirurgici addominali a cielo aperto.

L'analgesia epidurale è comunemente utilizzata nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici addominali, tranne nei casi con elevata tensione intracranica, coagulopatia, rifiuto del paziente e sepsi locale.

I blocchi del tronco come i blocchi del piano trasverso dell'addome (TAP) hanno visto un successo limitato a causa della durata più breve e dell'analgesia non ottimale.

Il blocco del piano erettore spinale (ESPB) guidato da ultrasuoni (US) è ​​stato inizialmente descritto da Forero et al.It come una tecnica relativamente nuova, originariamente descritta per gestire il dolore toracico quando eseguita a livello della vertebra T5, ma è stata anche utilizzata con successo per l'analgesia addominale quando eseguita a livello T7.

L'ESBB ha guadagnato ampia attenzione in quanto è una procedura più rapida che comporta un minor rischio di ipotensione, può essere utilizzata in pazienti con coagulopatia, è facile da eseguire e richiede meno formazione.

ESPB fornisce un'analgesia unilaterale ampia e potente, eseguita mediante iniezione di anestetico locale nel piano tra il muscolo erettore della colonna vertebrale e il TP. L'anestetico locale si diffonde nello spazio paravertebrale attraverso gli spazi tra le vertebre adiacenti e blocca entrambi i rami dorsale e ventrale dei nervi spinali toracici.

L'ESPB bilaterale eseguito a bassi livelli toracici fornisce un'analgesia soddisfacente per gli interventi chirurgici addominali in case report e serie che descrivono l'esplorazione addominale, il taglio cesareo, la riparazione dell'ernia ventrale e l'addominoplastica. [21-23] Poiché l'AL si diffonde ampiamente cranialmente e caudalmente quando viene eseguito l'ESB, pensiamo che l'ESB possa essere efficacemente utilizzato come metodo analgesico per gli interventi chirurgici addominali.

Obiettivi dello studio L'obiettivo di questo studio è confrontare l'effetto analgesico postoperatorio dell'infusione continua di bupivacaina attraverso l'epidurale toracica rispetto ai cateteri erettori spinali dopo chirurgia del cancro addominale superiore

Pazienti e metodi Dopo aver ottenuto l'approvazione del comitato etico istituzionale e il consenso informato scritto da ciascun paziente, i pazienti sottoposti a chirurgia maggiore del cancro addominale superiore che saranno applicabili ai nostri criteri di inclusione nello studio (presso il South Egypt Cancer Institute da dicembre 2020 a dicembre 2022) saranno arruolati in questo studio.

i pazienti saranno randomizzati mediante l'uso di una tabella generata dal computer di numeri casuali in un rapporto 1: 1 e condotti utilizzando una busta numerata, opaca e sigillata in due gruppi, primo gruppo (gruppo di infusione epidurale toracica continua di bupivacaina [CEI]) secondo gruppo (Gruppo di infusioni continue bilaterali di erettore spinae bupivacaina [CESI]) Gruppo I: verrà inserito un catetere epidurale tramite un approccio paramediano il più vicino possibile alla procedura chirurgica attraverso lo spazio intervertebrale (da T8 a T10) in modo che il paziente interessato i dermatomi della ferita chirurgica riceverebbero i benefici dell'infusione di bupivacaina (sunny-bupivacaine). Il corretto posizionamento del catetere sarà verificato attraverso un test di aspirazione e una dose di prova (2 ml) di lidocaina 2% con adrenalina. Al termine dell'intervento chirurgico, verrà somministrato un bolo di 0,2 ml/kg di bupivacaina 0,25% attraverso il catetere e successivamente verrà somministrata un'infusione di bupivacaina 0,25% a una velocità di 0,1 ml/kg/h immediatamente dopo l'intervento e continuata per 48 ore .

Gruppo II: i cateteri erettori spinali bilaterali saranno posizionati a livello T8. L'anatomia superficiale o l'ecografia (contando a partire dalla 12a costola) verranno utilizzate per identificare il livello di T8 dopo la sterilizzazione della pelle con il paziente in posizione laterale. Quindi un trasduttore ad ultrasuoni lineare ad alta frequenza (Sono Site MW, Bothell, WA, USA) coperto da una guaina sterile verrà posizionato in un orientamento parasagittale longitudinale 3 cm lateralmente alla linea mediana per identificare i muscoli della schiena: il trapezio sopra, il romboide maggiore al centro, e il muscolo erettore-spinale in basso, e i Processi trasversi con la pleura luccicante in mezzo. Successivamente, verranno infiltrati 2-3 ml di lidocaina al 2%.

Un ago di Tuohy da 16 G, 8 cm (Portex; Smiths Medical International Ltd, Kent, UK) verrà quindi introdotto medialmente nel piano del raggio ultrasonico e diretto verso il processo trasverso. Una volta che l'ago si trova sotto la fascia anteriore del muscolo erettore spinale, verranno iniettati 10 ml di soluzione salina allo 0,9%. L'iniettato verrà osservato diffondersi sotto il muscolo ES sollevando il muscolo del processo trasverso. Un catetere (Portex; Smiths Medical International Ltd) verrà inserito nello spazio appena formato sotto il muscolo ES e fissato. La procedura verrà ripetuta sul lato controlaterale. la soluzione di bupivacaina (20 ml di bupivacaina allo 0,25%) verrà iniettata in ciascun catetere per cinque minuti e quindi verrà somministrata un'infusione di bupivacaina allo 0,25% a una velocità di 0,1 ml/kg/ora immediatamente dopo l'intervento e proseguita per 48 ore su entrambi i lati .

Dopo l'intervento, tutti i pazienti riceveranno morfina EV (3 mg) quando necessario con punteggio VAS <3 per un periodo di 48 ore.

Le procedure saranno eseguite con una tecnica antisettica completa. Anestesia generale Nella sala preoperatoria, verranno attaccate sonde di monitoraggio standard, verrà inserita una cannula IV da 18 G e verrà infuso 1 L di soluzione fisiologica. In sala operatoria, dopo pre-ossigenazione per 3 minuti, verrà indotta l'anestesia con endovena (propofol 1.5 mg/kg) e fentanyl 2 μg/kg. L'intubazione tracheale verrà eseguita dopo adeguato blocco neuromuscolare con rocuronio 0,6 mg/kg. L'anestesia verrà mantenuta con isoflurano 1-1.5 MAC, rocuronio 0.3 mg/kg quando indicato. Verrà somministrato fentanil 0,5 μg/kg per mantenere la frequenza cardiaca (FC) e la pressione arteriosa entro il 20% del valore basale. I pazienti saranno ventilati meccanicamente per mantenere la fine espirazione (ETCO2) tra 35-40 mmHg. La frazione di ossigeno inspirato (FIO2) sarà 0,5 utilizzando miscele di ossigeno e aria. Al termine dell'intervento il blocco neuromuscolare verrà antagonizzato in tutti i pazienti con sugammadex 1μg/kg e infine i pazienti verranno estubati in sala operatoria. L'ipotensione sarà determinata come pressione arteriosa sistolica < 85 mmHg e gestita con efedrina EV 0,1 mg/kg. La bradicardia sarà determinata come frequenza cardiaca più lenta di 50 battiti/min e verrà somministrata atropina 0,01 mg/kg.