Analgetická účinnost infuze Erector Spinae versus hrudní epidurál pro pacienty po operacích rakoviny horní části břicha

Chirurgické trauma aktivuje četné receptory, což vede k silné pooperační bolesti. Proto je účinná léčba bolesti prioritou péče a právem pacienta.

Pooperační bolest může způsobit tachykardii, hypertenzi, zvýšenou srdeční činnost, nevolnost, zvracení, ileus. Také, pokud je nedostatečně řízena, může vést ke škodlivým kardiovaskulárním účinkům, plicní dysfunkci, imunitnímu systému, neuroendokrinním a metabolickým účinkům, gastrointestinální, močové dysfunkci, koagulačnímu systému, kognitivní dysfunkci a může mít také psychologické, ekonomické a sociální nepříznivé účinky Dobrá pooperační analgezie může zabránit morbiditě spojené s břišními operacemi tím, že umožní bezbolestnou, časnou chůzi a sníží riziko dlouhého pobytu v nemocnici, tromboembolie a dalších špatných výsledků.

Adekvátní léčba bolesti je důležitou součástí moderní perioperační péče a je nezbytná pro rychlé zotavení. Volba optimální analgetické modality zůstává předmětem diskusí zejména u velkých břišních operací.

Epidurální analgezie je mnohými považována za referenční standard. Běžně se používá v mnoha centrech hrudní chirurgie. Bylo prokázáno, že epidurální blokáda snižuje intraoperační chirurgickou stresovou odpověď a má možné výhody pro kardiovaskulární, respirační, koagulační, gastrointestinální, metabolické a imunitní funkce. Kromě vynikajícího analgetického účinku však epidurální analgezie souvisejí i s některými nevýhodami. To zahrnuje riziko epidurálního hematomu/abscesu (incidence 1:1 000-6 000 u chirurgických pacientů), míru selhání až 30 %, hypotenzi, retenci moči, ve vzácných případech; paraplegie. Také nutnost předoperačního umístění u bdělých pacientů, kteří jakoby neradi a někdy i odmítají . Je kontraindikován v přítomnosti koagulopatie nebo lokální sepse.

V posledním desetiletí došlo k výraznému odklonu od hrudní epidurální analgezie (TEA), která byla dlouho považována za zlatý standard.

Pro replikaci analgetického účinku TEA byly vyzkoušeny různé techniky. Zahrnují rovinnou analgezii transversus abdominis (TAP), analgezii přímého pochvy (RS), infuzní analgezii rány (WI) a analgezii transmuskulárního quadratus lumborum (TQL).

Každá z těchto technik má však specifická omezení, která jim brání být analgetickou technikou volby pro všechny otevřené břišní operace.

Epidurální analgezie se běžně používá u pacientů po abdominálních operacích s výjimkou případů se zvýšeným intrakraniálním napětím, koagulopatií, odmítnutím pacienta a lokální sepsí.

Trunální bloky, jako jsou bloky transversus abdominis roviny (TAP), zaznamenaly omezený úspěch kvůli kratšímu trvání a suboptimální analgezii.

Ultrazvukem (US) naváděný erector spinae rovinný blok (ESPB) původně popsal Forero et al. Jako relativně novou techniku, původně popsanou ke zvládání hrudní bolesti při provádění na úrovni obratle T5, ale byla také úspěšně použita pro abdominální analgezii při provádění na úrovni T7.

ESPB získal širokou pozornost, protože jde o rychlejší postup, který s sebou nese nižší riziko hypotenze, lze jej použít u pacientů s koagulopatií, je snadno proveditelný a vyžaduje méně školení.

ESPB poskytuje rozsáhlou, silnou unilaterální analgezii, prováděnou injekcí lokálního anestetika v rovině mezi m. erector spinae a TP. Lokální anestetikum difunduje do paravertebrálního prostoru prostorami mezi sousedními obratli a blokuje jak dorzální, tak ventrální větve hrudních míšních nervů.

Bilaterální ESPB prováděné na nízkých hrudních úrovních poskytuje uspokojivou analgezii pro abdominální operace v kazuistikách a sériích popisujících abdominální exploraci, císařský řez, opravu ventrální kýly a abdominoplastiku. [21-23] Protože se LA při provádění ESPB široce šíří kraniálně a kaudálně, domníváme se, že ESPB lze účinně použít jako analgetickou metodu pro břišní operace.

Cíle studie Cílem této studie je porovnat pooperační analgetický účinek kontinuální infuze bupivakainu přes hrudní epidurální katetry versus erector spinae katetry po operaci rakoviny horní části břicha

Pacienti a metody Po obdržení souhlasu institucionální etické komise a písemného informovaného souhlasu od každého pacienta budou pacienti podstupující velkou operaci rakoviny horní části břicha, na které se budou vztahovat naše kritéria pro zařazení do studie (v South Egypt Cancer Institute od prosince 2020 do prosince 2022), zařazeni do tato studie.

pacienti budou randomizováni pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel v poměru 1:1 a provedeni pomocí očíslované, neprůhledné a zatavené obálky do dvou skupin, první skupina (skupina kontinuální hrudní epidurální infuze bupivakainu [CEI]) druhá skupina (Skupina kontinuálních bilaterálních infuzí bupivakainu erector spinae[CESI]) Skupina I: Epidurální katétr bude zaveden paramediálním přístupem co nejblíže chirurgickému výkonu přes meziobratlový prostor (od T8 do T10) tak, aby postižený dermatomy chirurgické rány by získaly výhody infuze bupivakainu (slunečního bupivakainu). Správné umístění katétru bude ověřeno aspiračním testem a testovací dávkou (2 ml) lidokainu 2% s adrenalinem. Na konci operace bude katétrem podán bolus 0,2 ml/kg bupivakainu 0,25 % a poté bude bezprostředně po operaci podána infuze bupivakainu 0,25 % rychlostí 0,1 ml/kg/h a bude pokračovat po dobu 48 hodin .

Skupina II: Bilaterální erector spinae katétry budou umístěny na úrovni T8. Anatomie povrchu nebo ultrazvuk (počítáno od 12. žebra) budou použity k identifikaci úrovně T8 po sterilizaci kůže s pacientem v poloze na boku. Poté se vysokofrekvenční lineární ultrazvukový převodník (Sono Site MW, Bothell, WA, USA) zakrytý sterilním pouzdrem umístí do podélné parasagitální orientace 3 cm laterálně od střední linie, aby se identifikovaly zádové svaly: trapéz nahoře, rhomboid major uprostřed a sval erector-spinae dole a příčné výběžky s třpytivou pleurou mezi nimi. Dále budou infiltrovány 2-3 ml 2% lidokainu.

Mediálně v rovině ultrazvukového paprsku bude poté zavedena 16-G, 8 cm jehla Tuohy (Portex; Smiths Medical International Ltd, Kent, UK) a nasměrována směrem k příčnému procesu. Jakmile je jehla pod přední fascií m. erector spinae, bude injikováno 10 ml 0,9% fyziologického roztoku. Injektát bude pozorován, jak se šíří pod ES svalem a zvedá sval příčného výběžku. Katetr (Portex; Smiths Medical International Ltd) bude vložen do nově vytvořeného prostoru pod ES svalem a zajištěn. Postup se bude opakovat na kontralaterální straně. Do každého katétru se během pěti minut vstříkne roztok bupivakainu (20 ml 0,25% bupivakainu) a poté se bezprostředně po operaci podá infuze 0,25% bupivakainu rychlostí 0,1 ml/kg/h, která bude pokračovat po dobu 48 hodin na obě strany .

Po operaci budou všichni pacienti dostávat IV morfin (3 mg) v případě potřeby s VAS skóre < 3 po dobu 48 hodin.

Postupy budou prováděny za použití kompletní antiseptické techniky. Celková anestezie Na předoperačním sále budou připojeny standardní monitorovací sondy, zavedena IV 18G kanyla a podán 1 l fyziologického roztoku. Na operačním sále bude po 3 minutách preoxygenace navozena anestezie intravenózním podáním (propofol 1,5 mg/kg) a fentanylem 2 μg/kg. Tracheální intubace bude provedena po adekvátní neuromuskulární blokádě s rokuroniem 0,6 mg/kg. Anestezie bude udržována isofluranem 1-1,5 MAC, v indikaci bude podáno rokuronium 0,3 mg/kg. Fentanyl 0,5 μg/kg bude podáván k udržení srdeční frekvence (HR) a krevního tlaku v rozmezí 20 % bazální hodnoty. Pacienti budou mechanicky ventilováni, aby se udržela hodnota end tidal (ETCO2) mezi 35-40 mmHg. Frakce inspirovaného kyslíku (FIO2) bude 0,5 při použití směsí kyslíku a vzduchu. Na konci operace bude u všech pacientů antagonizována neuromuskulární blokáda sugammadexem 1μg/kg a nakonec budou pacienti extubováni na operačním sále. Hypotenze bude stanovena jako systolický krevní tlak < 85 mmHg a bude řešena IV efedrinem 0,1 mg/kg. Bradykardie bude stanovena jako srdeční frekvence nižší než 50 tepů/min a bude podán atropin 0,01 mg/kg.