Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa vertaillaan kuuden kuukauden hoidon kliinisiä tuloksia oraalisen itrakonatsolin ja oraalisen vorikonatsolin välillä kroonista keuhkoaspergilloosia sairastavien potilaiden hoidossa, jotka eivät ole aiemmin saaneet hoitoa

Aspergillus on saprofyyttinen sieni, joka esiintyy normaalisti ympäristössämme ja aiheuttaa suuren määrän keuhkosairauksia, jotka leviävät hengitysteiden kautta. Aspergillus spp.:n aiheuttamien sairauksien kirjo. on laaja, ja taudin ilmenemismuotoja säätelee ensisijaisesti taustalla olevan isännän immuniteetin tila, joka sitten määrittää isännän ja aspergilluksen vuorovaikutuksen luonteen. Potilailla, joilla on ehjä immuniteetti, on vakaampi ja laimeampi sairausmuoto, kuten aspergillooma, kun taas immuunitilanteen heikkeneessä invasiivisen taudin riski kasvaa. Krooninen keuhkoaspergilloosi (CPA) ja allerginen bronkopulmonaalinen aspergilloosi (ABPA) ovat kaksi yleisimmistä keuhkojen ilmenemismuodoista, joita havaitaan ei-immuunipuutteisilla potilailla, kun taas invasiivinen keuhkoaspergilloosi on yleisempää immuunipuutteisilla potilailla.(1-3) Arvioiden mukaan CPA:ta sairastaa noin 3 miljoonaa ihmistä eri puolilla maailmaa, mikä saattaa silti olla aliarvioitu määrä, koska tautia esiintyy rinnakkain muiden keuhkosairauksien kanssa, jotka tekevät tarkasta diagnoosista sudenkuopan. Intiassa CPA:n vuotuinen ilmaantuvuus arvioitiin vuonna 2011 ja vaihteli 27 000-0,17 miljoonan tapauksen välillä eri arvioiden mukaan. Perustuen CPA:n aiheuttamaan kuolleisuuteen, jonka arvioitiin olevan 15 % vuodessa, viiden vuoden CPA:n esiintyvyyden arvioitiin olevan 290 147 tapausta, ja viiden vuoden esiintyvyysaste oli 24 tapausta 100 000:ta kohden samana vuonna.(4, 5) Sairaus aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta, mikä tekee siitä merkittävän taakan yhteiskunnalle ja terveydenhuollolle. Hengitystieoireiden lisäksi CPA aiheuttaa myös merkittäviä perustuslaillisia oireita, mikä lisää potilaan kurjuutta. CPA-diagnoosi perustuu kroonisten oireiden esiintymiseen, johdonmukaiseen radiologiaan ja Aspergilluksen osoittamiseen suorilla (viljely) tai epäsuoralla (serologisella) menetelmillä.(1-3) Vaikka CPA on enemmän sairauskirjo, mutta yleisesti sille on ominaista hitaasti etenevä keuhkojen kavitaatio, joka saattaa osoittaa mysetooman/sienipallon esiintymistä potilailla, joilla on aiempaa rakenteellista keuhkosairautta, vaikka muitakin malleja on tunnistettu.

Hoitovaihtoehdot koostuvat pääosin lääketieteellisestä hoidosta vähintään 6 kuukauden pituisella hoidolla sienilääkkeillä - merkittävimmin atsoliryhmillä. Itrakonatsoli on suositeltu atsoli CPA:n hoidossa.(6-8) Kuitenkin vaste itrakonatsolilla havaitaan noin 60-75 %:lla potilaista.(9) Lisäksi noin 30–50 %:lla potilaista on taudin uusiutuminen, joka vaatii pitkittyvää hoitoa. Pienempi vaste saattaa johtua oraalisen itrakonatsolin vaihtelevasta farmakokinetiikasta ja lääkkeen imeytymisestä. Itrakonatsolilla on myös monia lääkevuorovaikutuksia. Vorikonatsoli on kolmannen sukupolven atsoli, ja se on tällä hetkellä suosituin hoito invasiivisen aspergilloosin hoidossa, koska sen minimiinhiboiva pitoisuus (MIC) on pienempi kuin itrakonatsoli. Lisäksi vorikonatsolin farmakokinetiikka ei ole vaihteleva ja oraalisella muodolla on hyvä biologinen hyötyosuus (jopa 95 %). Aiemmassa tutkimuksessa vorikonatsolin käyttö johti radiologiseen kontrolliin 97 %:lla koehenkilöistä ja paransi merkittävästi potilaiden oireita, mutta maailmanlaajuista menestystä kuuden kuukauden kohdalla havaittiin vain 32 %:lla.(10) Huolimatta siitä, että tutkimus oli monikeskus, siihen osallistui vain 48 henkilöä. Lisäksi ei ollut kontrolliryhmää, eivätkä kirjoittajat käyttäneet terapeuttisen annoksen seurantaa. Lisäksi tutkimukseen osallistui myös koehenkilöitä, joilla oli subakuutti invasiivinen aspergilloosi (SAIA). Tästä syystä vorikonatsolin roolista CPA-potilailla ei ole tietoa. Oletamme, että vorikonatsolin käyttö liittyy parempiin hoitotuloksiin verrattuna oraaliseen itrakonatsoliin potilailla, jotka eivät ole saaneet CPA-hoitoa. Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa vertaamme kliinisiä tuloksia kuuden kuukauden hoidon oraalisella itrakonatsolilla oraalisen vorikonatsolin kanssa potilailla, jotka eivät ole aiemmin saaneet hoitoa kroonista keuhkoaspergilloosia sairastaville.

VIITTEET

1. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K, et ai. Aspergillus-tautien diagnoosi ja hoito: yhteenveto vuoden 2017 ESCMID-ECMM-ERS-ohjeesta. Kliininen mikrobiologia ja infektio: Euroopan kliinisen mikrobiologian ja infektiotautiyhdistyksen virallinen julkaisu. 2018
2. Patterson TF, Thompson GR, 3., Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et ai. Käytännön ohjeet aspergilloosin diagnosoimiseen ja hallintaan: Amerikan infektiotautiyhdistyksen 2016 päivitys. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60.
3. Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, Ader F, Chakrabarti A, Blot S, et ai. Krooninen keuhkojen aspergilloosi: perustelut ja kliiniset ohjeet diagnoosille ja hoidolle. Eurooppalainen hengitystielehti. 2016;47(1):45-68.
4. Agarwal R, Denning DW, Chakrabarti A. Kroonisen ja allergisen keuhkoaspergilloosin taakan arviointi Intiassa. PloS yksi. 2014;9(12):e114745.
5. Agarwal R. Allergisen bronkopulmonaarisen aspergilloosin rasitus ja erottuva luonne Intiassa. Mycopathologia. 2014;178(5-6):447-56.
6. Agarwal R, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, Behera D, Chakrabarti A. Seerumin galaktomannaanin suorituskyky potilailla, joilla on allerginen bronkopulmonaalinen aspergilloosi. Mykoosit. 2015;58(7):408-12.
7. Agarwal R, Dua D, Choudhary H, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, et ai. Aspergillus fumigatus -spesifisen IgG:n rooli allergisen bronkopulmonaarisen aspergilloosin diagnosoinnissa ja hoitovasteen seurannassa. Mykoosit. 2017;60(1):33-9.
8. Ashbee HR, Barnes RA, Johnson EM, Richardson MD, Gorton R, Hope WW. Antifungaalisten aineiden terapeuttinen lääkevalvonta (TDM): British Society for Medical Mycology -yhdistyksen ohjeet. J Antimikrobinen kemother. 2014;69(5):1162-76.
9. Agarwal R, Vishwanath G, Aggarwal AN, Garg M, Gupta D, Chakrabarti A. Itrakonatsoli kroonisessa ontelon keuhkoaspergilloosissa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus ja kirjallisuuden systemaattinen katsaus. Mykoosit. 2013;56(5):559-70.
10. Cadranel J, Philippe B, Hennequin C, Bergeron A, Bergot E, Bourdin A, et ai. Vorikonatsoli krooniseen keuhkojen aspergilloosiin: tuleva monikeskustutkimus. Euroopan kliinisen mikrobiologian ja tartuntatautien lehti: European Society of Clinical Microbiology virallinen julkaisu. 2012;31(11):3231-9.