Un ensayo controlado aleatorizado para comparar los resultados clínicos con seis meses de terapia con itraconazol oral versus voriconazol oral para el manejo de sujetos sin tratamiento previo con aspergilosis pulmonar crónica

Aspergillus es un hongo saprofito que normalmente está presente en nuestro entorno y causa un gran número de enfermedades pulmonares que se propagan por vía inhalatoria. El espectro de enfermedades causadas por aspergillus spp. es amplia y las manifestaciones de la enfermedad se rigen principalmente por el estado de la inmunidad subyacente del huésped, que luego determina la naturaleza de la interacción huésped-aspergillus. Los pacientes con una inmunidad intacta tienen una forma de enfermedad más estable e indolente, como el aspergiloma, mientras que con un empeoramiento del estado inmunológico, aumenta el riesgo de enfermedad invasiva. La aspergilosis pulmonar crónica (CPA) y la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) son dos de las manifestaciones pulmonares más comunes que se observan en pacientes no inmunocomprometidos, mientras que la aspergilosis pulmonar invasiva es más común en los pacientes inmunocomprometidos.(1-3) Las estimaciones sugieren que la CPA afecta a alrededor de 3 millones de personas en todo el mundo, lo que aún puede ser un número subestimado ya que la enfermedad coexiste con otras comorbilidades pulmonares que hacen que el diagnóstico preciso sea una trampa. En India, la incidencia anual de CPA se estimó en 2011 y varió entre 27.000 y 0,17 millones de casos, con diferentes estimaciones. Con base en la tasa de mortalidad por CPA que se estimó en un 15 % anual, la prevalencia de 5 años de CPA se ubicó en 290 147 casos con una tasa de prevalencia de 5 años de 24 por 100 000 en el mismo año.(4, 5) La enfermedad confiere morbilidad y mortalidad significativas, lo que la convierte en una carga importante para la sociedad y la atención médica. Aparte de los síntomas respiratorios, la CPA también causa síntomas constitucionales significativos que se suman a la miseria del paciente. El diagnóstico de CPA se basa en la presencia de síntomas crónicos, radiología consistente y demostración de Aspergillus por métodos directos (cultivo) o indirectos (serológicos).(1-3) Aunque la CPA es más un espectro de enfermedades, en general se caracteriza por una cavitación pulmonar lentamente progresiva que puede mostrar o no la presencia de micetoma/bola fúngica en pacientes con enfermedades pulmonares estructurales preexistentes, aunque también se han identificado otros patrones.

Las opciones de tratamiento consisten principalmente en el manejo médico con un tratamiento de al menos 6 meses de duración con medicamentos antimicóticos, más significativamente los grupos de azoles. El itraconazol es el azol preferido para el tratamiento de la CPA.(6-8) Sin embargo, la respuesta con itraconazol se observa en alrededor del 60-75% de los sujetos.(9) Además, alrededor del 30% al 50% de los sujetos tienen una recaída de la enfermedad que requiere una terapia prolongada. La menor respuesta podría deberse a la farmacocinética variable y la absorción del fármaco de itraconazol oral. Además, el itraconazol tiene muchas interacciones farmacológicas. Voriconazol es un azol de tercera generación y actualmente es la terapia de elección para la aspergilosis invasiva debido a sus valores más bajos de concentración inhibitoria mínima (MIC) en comparación con itraconazol. Además, la farmacocinética de voriconazol no es variable y la forma oral tiene una buena biodisponibilidad (hasta el 95%). En un estudio anterior, el uso de voriconazol resultó en control radiológico en el 97% de los sujetos y una mejoría significativa en los síntomas de los pacientes, pero el éxito global a los seis meses solo se observó en el 32% de los sujetos.(10) Sin embargo, a pesar de ser multicéntrico, el estudio solo incluyó a 48 sujetos. Además, no hubo un grupo de control y los autores no utilizaron la monitorización de la dosis terapéutica. Además, el estudio también incluyó sujetos con aspergilosis invasiva subaguda (SAIA). Por lo tanto, falta información sobre el papel del voriconazol en sujetos con CPA. Nuestra hipótesis es que el uso de voriconazol se asociará con mejores resultados del tratamiento en comparación con itraconazol oral en sujetos con CPA sin tratamiento previo. En este ensayo controlado aleatorizado, comparamos los resultados clínicos de una terapia de seis meses con itraconazol oral con voriconazol oral en sujetos sin tratamiento previo con aspergilosis pulmonar crónica.

REFERENCIAS

1. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K, et al. Diagnóstico y manejo de enfermedades por Aspergillus: resumen ejecutivo de la guía ESCMID-ECMM-ERS 2017. Microbiología clínica e infección: la publicación oficial de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. 2018.
2. Patterson TF, Thompson GR, 3rd, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et al. Pautas de práctica para el diagnóstico y manejo de la aspergilosis: actualización de 2016 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60.
3. Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, Ader F, Chakrabarti A, Blot S, et al. Aspergilosis pulmonar crónica: justificación y pautas clínicas para el diagnóstico y manejo. La revista respiratoria europea. 2016;47(1):45-68.
4. Agarwal R, Denning DW, Chakrabarti A. Estimación de la carga de la aspergilosis pulmonar crónica y alérgica en la India. Más uno. 2014;9(12):e114745.
5. Agarwal R. Carga y carácter distintivo de la aspergilosis broncopulmonar alérgica en la India. Micopatología. 2014;178(5-6):447-56.
6. Agarwal R, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, Behera D, Chakrabarti A. Rendimiento del galactomanano sérico en pacientes con aspergilosis broncopulmonar alérgica. Micosis. 2015;58(7):408-12.
7. Agarwal R, Dua D, Choudhary H, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, et al. Papel de la IgG específica de Aspergillus fumigatus en el diagnóstico y seguimiento de la respuesta al tratamiento en la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Micosis. 2017;60(1):33-9.
8. Ashbee HR, Barnes RA, Johnson EM, Richardson MD, Gorton R, Hope WW. Supervisión terapéutica de fármacos (TDM) de agentes antifúngicos: directrices de la Sociedad Británica de Micología Médica. J Quimioterapia antimicrobiana. 2014;69(5):1162-76.
9. Agarwal R, Vishwanath G, Aggarwal AN, Garg M, Gupta D, Chakrabarti A. Itraconazol en la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica: un ensayo controlado aleatorio y una revisión sistemática de la literatura. Micosis. 2013;56(5):559-70.
10. Cadranel J, Philippe B, Hennequin C, Bergeron A, Bergot E, Bourdin A, et al. Voriconazol para la aspergilosis pulmonar crónica: un ensayo multicéntrico prospectivo. Revista europea de microbiología clínica y enfermedades infecciosas: publicación oficial de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica. 2012;31(11):3231-9.