Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie om de klinische resultaten te vergelijken met zes maanden therapie met oraal itraconazol versus oraal voriconazol voor de behandeling van niet eerder behandelde proefpersonen met chronische pulmonale aspergillose

Aspergillus is een saprofytische schimmel die normaal in onze omgeving aanwezig is en een groot aantal longziekten veroorzaakt die zich via inademing verspreiden. Het ziektespectrum veroorzaakt door aspergillus spp. is breed, waarbij de manifestaties van de ziekte voornamelijk worden bepaald door de status van de onderliggende gastheerimmuniteit, die vervolgens de aard van de gastheer-aspergillus-interactie bepaalt. Patiënten met een intacte immuniteit hebben een meer stabiele en indolente vorm van ziekte zoals aspergilloma, terwijl met een verslechterende immuunstatus het risico op invasieve ziekte toeneemt. Chronische pulmonale aspergillose (CPA) en allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA) zijn twee van de meest voorkomende pulmonale manifestaties bij niet-immuungecompromitteerde patiënten, terwijl invasieve pulmonale aspergillose vaker voorkomt bij immuungecompromitteerde patiënten.(1-3) Schattingen suggereren dat CPA ongeveer 3 miljoen mensen over de hele wereld treft, wat mogelijk nog steeds een onderschat aantal is, aangezien de ziekte samengaat met andere pulmonale comorbiditeiten die nauwkeurige diagnose een valkuil maken. In India werd de jaarlijkse incidentie van CPA in 2011 geschat en varieerde tussen 27.000 en 0,17 miljoen gevallen, met verschillende schattingen. Op basis van het sterftecijfer voor CPA, dat werd geschat op 15% per jaar, werd de 5-jaarsprevalentie van CPA geschat op 290.147 gevallen met een 5-jaarsprevalentie van 24 per 100.000 in hetzelfde jaar.(4, 5) De ziekte brengt een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit met zich mee, waardoor het een aanzienlijke belasting vormt voor zowel de samenleving als de gezondheidszorg. Afgezien van de ademhalingssymptomen veroorzaakt CPA ook significante constitutionele symptomen die bijdragen aan de ellende van de patiënt. De diagnose van CPA is gebaseerd op de aanwezigheid van chronische symptomen, consistente radiologie en het aantonen van Aspergillus door directe (kweek) of indirecte (serologische) methoden.(1-3) Hoewel CPA meer een ziektespectrum is, wordt het over het algemeen gekenmerkt door langzaam voortschrijdende longcavitatie die al dan niet de aanwezigheid van mycetoma/schimmelbal kan vertonen bij patiënten met reeds bestaande structurele longziekten, ook al zijn er ook andere patronen geïdentificeerd.

De behandelingsopties bestaan ​​voornamelijk uit medische behandeling met een behandeling van ten minste 6 maanden met antischimmelmiddelen - met name de azolgroepen. Itraconazol is het favoriete azol voor de behandeling van CPA.(6-8) De respons met itraconazol wordt echter waargenomen bij ongeveer 60-75% van de proefpersonen.(9) Bovendien heeft ongeveer 30%-50% van de proefpersonen een terugval van de ziekte die langdurige therapie vereist. De lagere respons kan het gevolg zijn van variabele farmacokinetiek en geneesmiddelabsorptie van oraal itraconazol. Ook heeft itraconazol veel interacties tussen geneesmiddelen. Voriconazol is een azool van de derde generatie en is momenteel de therapie bij uitstek voor invasieve aspergillose vanwege de lagere minimale remmende concentratie (MIC)-waarden in vergelijking met itraconazol. Bovendien is de farmacokinetiek van voriconazol niet variabel en heeft de orale vorm een ​​goede biologische beschikbaarheid (tot 95%). In een eerder onderzoek resulteerde het gebruik van voriconazol in radiologische controle bij 97% van de proefpersonen en een significante verbetering van de symptomen van de patiënt, maar algemeen succes na zes maanden werd alleen waargenomen bij 32% van de proefpersonen.(10) Ondanks dat het multicenter was, omvatte het onderzoek echter slechts 48 proefpersonen. Bovendien was er geen controlegroep en maakten de auteurs geen gebruik van therapeutische dosisbewaking. Daarnaast omvatte het onderzoek ook proefpersonen met subacute invasieve aspergillose (SAIA). Er is dus een gebrek aan informatie over de rol van voriconazol bij proefpersonen met CPA. Onze hypothese is dat het gebruik van voriconazol zal worden geassocieerd met betere behandelresultaten in vergelijking met oraal itraconazol bij niet eerder behandelde patiënten met CPA. In deze gerandomiseerde gecontroleerde studie vergelijken we de klinische resultaten van zes maanden durende behandeling met oraal itraconazol met oraal voriconazol bij niet eerder behandelde patiënten met chronische pulmonale aspergillose.

REFERENTIES

1. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K, et al. Diagnose en behandeling van Aspergillus-ziekten: samenvatting van de ESCMID-ECMM-ERS-richtlijn 2017. Klinische microbiologie en infectie: de officiële publicatie van de European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2018.
2. Patterson TF, Thompson GR, 3rd, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et al. Praktijkrichtlijnen voor de diagnose en behandeling van aspergillose: update 2016 door de Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60.
3. Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, Ader F, Chakrabarti A, Blot S, et al. Chronische pulmonale aspergillose: grondgedachte en klinische richtlijnen voor diagnose en beheer. Het Europese tijdschrift voor de luchtwegen. 2016;47(1):45-68.
4. Agarwal R, Denning DW, Chakrabarti A. Schatting van de last van chronische en allergische pulmonale aspergillose in India. PloS een. 2014;9(12):e114745.
5. Agarwal R. Last en onderscheidend vermogen van allergische bronchopulmonale aspergillose in India. Mycopathologie. 2014;178(5-6):447-56.
6. Agarwal R, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, Behera D, Chakrabarti A. Prestaties van serum galactomannan bij patiënten met allergische bronchopulmonale aspergillose. mycosen. 2015;58(7):408-12.
7. Agarwal R, Dua D, Choudhary H, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, et al. De rol van Aspergillus fumigatus-specifiek IgG bij de diagnose en monitoring van de behandelingsrespons bij allergische bronchopulmonale aspergillose. mycosen. 2017;60(1):33-9.
8. Ashbee HR, Barnes RA, Johnson EM, Richardson MD, Gorton R, Hope WW. Therapeutische medicijnmonitoring (TDM) van antischimmelmiddelen: richtlijnen van de British Society for Medical Mycology. J Antimicrob Chemother. 2014;69(5):1162-76.
9. Agarwal R, Vishwanath G, Aggarwal AN, Garg M, Gupta D, Chakrabarti A. Itraconazol bij chronische cavitaire pulmonale aspergillose: een gerandomiseerde gecontroleerde studie en systematische review van literatuur. mycosen. 2013;56(5):559-70.
10. Cadranel J, Philippe B, Hennequin C, Bergeron A, Bergot E, Bourdin A, et al. Voriconazol voor chronische pulmonale aspergillose: een prospectieve multicenter-studie. Europees tijdschrift voor klinische microbiologie en infectieziekten: officiële publicatie van de European Society of Clinical Microbiology. 2012;31(11):3231-9.