Un essai contrôlé randomisé pour comparer les résultats cliniques après six mois de traitement avec l'itraconazole oral par rapport au voriconazole oral pour la prise en charge des sujets naïfs de traitement atteints d'aspergillose pulmonaire chronique

Aspergillus est un champignon saprophyte normalement présent dans notre environnement et responsable d'un grand nombre de maladies pulmonaires se propageant par inhalation. Le spectre de la maladie causée par Aspergillus spp. est large, les manifestations de la maladie étant régies principalement par le statut de l'immunité sous-jacente de l'hôte, qui détermine ensuite la nature de l'interaction hôte-aspergillus. Les patients avec une immunité intacte ont une forme de maladie plus stable et indolente comme l'aspergillome alors qu'avec un état immunitaire qui se détériore, le risque de maladie invasive augmente. L'aspergillose pulmonaire chronique (APC) et l'aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) sont deux des manifestations pulmonaires les plus courantes observées chez les patients non immunodéprimés, tandis que l'aspergillose pulmonaire invasive est plus fréquente chez les patients immunodéprimés.(1-3) Les estimations suggèrent que la CPA affecte environ 3 millions de personnes à travers le monde, ce qui pourrait encore être un nombre sous-estimé car la maladie coexiste avec d'autres comorbidités pulmonaires qui font d'un diagnostic précis un écueil. En Inde, l'incidence annuelle de l'APC a été estimée en 2011 et variait entre 27 000 et 0,17 million de cas, avec différentes estimations. Sur la base du taux de mortalité de l'APC, estimé à 15 % par an, la prévalence sur 5 ans de l'APC a été estimée à 290 147 cas, le taux de prévalence sur 5 ans étant de 24 pour 100 000 la même année.(4, 5) La maladie confère une morbidité et une mortalité importantes, ce qui en fait un fardeau important pour la société ainsi que pour les soins de santé. Outre les symptômes respiratoires, le CPA provoque également des symptômes constitutionnels importants qui ajoutent à la misère du patient. Le diagnostic de CPA est basé sur la présence de symptômes chroniques, une radiologie cohérente et la mise en évidence d'Aspergillus par des méthodes directes (culture) ou indirectes (sérologiques).(1-3) Même si la CPA est plus un spectre de maladies, mais dans l'ensemble, elle se caractérise par une cavitation pulmonaire à progression lente qui peut ou non montrer la présence d'un mycétome / boule fongique chez les patients atteints de maladies pulmonaires structurelles préexistantes, même si d'autres schémas ont également été identifiés.

Les options de traitement consistent principalement en une prise en charge médicale avec un traitement d'au moins 6 mois avec des médicaments antifongiques - plus particulièrement les groupes azolés. L'itraconazole est l'azole préféré pour le traitement de l'APC.(6-8) Cependant, la réponse à l'itraconazole est observée chez environ 60 à 75 % des sujets.(9) De plus, environ 30 à 50 % des sujets ont une rechute de la maladie qui nécessite un traitement prolongé. La réponse plus faible pourrait être due à la pharmacocinétique variable et à l'absorption médicamenteuse de l'itraconazole par voie orale. De plus, l'itraconazole a de nombreuses interactions médicamenteuses. Le voriconazole est un azole de troisième génération et est actuellement le traitement de choix pour l'aspergillose invasive en raison de ses valeurs de concentration minimale inhibitrice (CMI) inférieures à celles de l'itraconazole. De plus, la pharmacocinétique du voriconazole n'est pas variable et la forme orale a une bonne biodisponibilité (jusqu'à 95%). Dans une étude précédente, l'utilisation du voriconazole a entraîné un contrôle radiologique chez 97 % des sujets et une amélioration significative des symptômes des patients, mais le succès global à six mois n'a été observé que chez 32 % des sujets.(10) Cependant, bien qu'elle soit multicentrique, l'étude n'a inclus que 48 sujets. De plus, il n'y avait pas de groupe contrôle et les auteurs n'ont pas utilisé de suivi de dose thérapeutique. En outre, l'étude a également inclus des sujets atteints d'aspergillose invasive subaiguë (SAIA). Ainsi, il y a un manque d'informations concernant le rôle du voriconazole chez les sujets atteints de CPA. Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation du voriconazole sera associée à de meilleurs résultats de traitement par rapport à l'itraconazole par voie orale chez les sujets naïfs de traitement avec CPA. Dans cet essai contrôlé randomisé, nous comparons les résultats cliniques d'un traitement de six mois avec l'itraconazole oral avec le voriconazole oral chez des sujets naïfs de traitement atteints d'aspergillose pulmonaire chronique.

LES RÉFÉRENCES

1. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K, et al. Diagnostic et prise en charge des maladies à Aspergillus : résumé de la ligne directrice ESCMID-ECMM-ERS 2017. Microbiologie clinique et infection : la publication officielle de la Société européenne de microbiologie clinique et des maladies infectieuses. 2018.
2. Patterson TF, Thompson GR, 3e, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et al. Lignes directrices de pratique pour le diagnostic et la gestion de l'aspergillose : mise à jour 2016 par l'Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60.
3. Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, Ader F, Chakrabarti A, Blot S, et al. Aspergillose pulmonaire chronique : justification et directives cliniques pour le diagnostic et la prise en charge. Le journal respiratoire européen. 2016;47(1):45-68.
4. Agarwal R, Denning DW, Chakrabarti A. Estimation du fardeau de l'aspergillose pulmonaire chronique et allergique en Inde. PloS un. 2014;9(12):e114745.
5. Agarwal R. Fardeau et caractère distinctif de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique en Inde. Mycopathologie. 2014;178(5-6):447-56.
6. Agarwal R, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, Behera D, Chakrabarti A. Performance du galactomannane sérique chez les patients atteints d'aspergillose bronchopulmonaire allergique. Mycoses. 2015;58(7):408-12.
7. Agarwal R, Dua D, Choudhary H, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, et al. Rôle des IgG spécifiques d'Aspergillus fumigatus dans le diagnostic et le suivi de la réponse au traitement dans l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique. Mycoses. 2017;60(1):33-9.
8. Ashbee HR, Barnes RA, Johnson EM, Richardson MD, Gorton R, Hope WW. Surveillance thérapeutique des médicaments (TDM) des agents antifongiques : lignes directrices de la British Society for Medical Mycology. J Antimicrob Chemother. 2014;69(5):1162-76.
9. Agarwal R, Vishwanath G, Aggarwal AN, Garg M, Gupta D, Chakrabarti A. Itraconazole dans l'aspergillose pulmonaire cavitaire chronique : essai contrôlé randomisé et revue systématique de la littérature. Mycoses. 2013;56(5):559-70.
10. Cadranel J, Philippe B, Hennequin C, Bergeron A, Bergot E, Bourdin A, et al. Voriconazole pour l'aspergillose pulmonaire chronique: un essai prospectif multicentrique. Revue européenne de microbiologie clinique et maladies infectieuses : publication officielle de la Société européenne de microbiologie clinique. 2012;31(11):3231-9.