En randomisert kontrollert studie for å sammenligne de kliniske resultatene med seks måneders terapi med oral itrakonazol versus oral voriconazol for behandling av behandlingsnaive pasienter med kronisk lungeaspergillose

Aspergillus er en saprofytisk sopp som normalt finnes i omgivelsene våre og forårsaker et stort antall lungesykdommer som spres gjennom inhalasjonsveier. Spekteret av sykdom forårsaket av aspergillus spp. er bred med manifestasjonene av sykdommen primært styrt av statusen til den underliggende vertsimmuniteten, som deretter bestemmer arten av vert-aspergillus-interaksjonen. Pasienter med intakt immunitet har en mer stabil og indolent sykdomsform som aspergilloma, mens med en forverret immunstatus øker risikoen for invasiv sykdom. Kronisk pulmonal aspergillose (CPA) og allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA) er to av de vanligste lungemanifestasjonene som sees hos ikke-immunkompromitterte pasienter, mens invasiv lungeaspergillose er mer vanlig hos immunkompromitterte pasienter.(1-3) Estimater tyder på at CPA påvirker rundt 3 millioner mennesker over hele kloden, noe som fortsatt kan være et underestimert antall siden sykdommen eksisterer sammen med andre lungekomorbiditeter som gjør nøyaktig diagnose til en fallgruve. I India ble den årlige forekomsten av CPA estimert i 2011 og varierte mellom 27 000-0,17 millioner tilfeller, med forskjellige estimater. Basert på dødeligheten for CPA som ble estimert til å være 15 % årlig, ble 5-års prevalensen av CPA plassert til 290 147 tilfeller med 5-års prevalens på 24 per 100 000 samme år.(4, 5) Sykdommen gir betydelig sykelighet og dødelighet, noe som gjør den til en betydelig belastning for samfunnet så vel som helsevesenet. Bortsett fra luftveissymptomene, forårsaker CPA også betydelige konstitusjonelle symptomer som øker elendigheten til pasienten. Diagnosen CPA er basert på tilstedeværelse av kroniske symptomer, konsistent radiologi og demonstrasjon av Aspergillus ved direkte (kultur) eller indirekte (serologiske) metoder.(1-3) Selv om CPA er mer et sykdomsspekter, men totalt sett er det preget av sakte progressiv lungekavitasjon som kan eller kanskje ikke viser tilstedeværelse av mycetom/soppkule hos pasienter med eksisterende strukturelle lungesykdommer, selv om andre mønstre også er identifisert.

Behandlingsalternativene består hovedsakelig av medisinsk behandling med minst 6 måneder lang behandling med soppdrepende legemidler - mest signifikant azolgruppene. Itrakonazol er den foretrukne azolen for behandling av CPA.(6-8) Responsen med itrakonazol sees imidlertid hos rundt 60-75 % av forsøkspersonene.(9) I tillegg har ca. 30-50 % av pasientene tilbakefall av sykdom som krever langvarig behandling. Den lavere responsen kan skyldes variabel farmakokinetikk og legemiddelabsorpsjon av oral itrakonazol. Itrakonazol har også mange legemiddelinteraksjoner. Voriconazol er en tredjegenerasjons azol og er for tiden den foretrukne terapien for invasiv aspergillose på grunn av dens lavere minimale hemmende konsentrasjonsverdier (MIC) sammenlignet med itrakonazol. I tillegg er farmakokinetikken til vorikonazol ikke variabel og oral form har god biotilgjengelighet (opptil 95%). I en tidligere studie resulterte bruken av vorikonazol i radiologisk kontroll hos 97 % av forsøkspersonene og en signifikant forbedring av pasientenes symptomer, men global suksess etter seks måneder ble bare sett hos 32 % av forsøkspersonene.(10) Til tross for at den var multisenter, inkluderte studien bare 48 personer. Dessuten var det ingen kontrollgruppe, og forfatterne brukte ikke terapeutisk doseovervåking. I tillegg inkluderte studien også personer med subakutt invasiv aspergillose (SAIA). Det er derfor mangel på informasjon om rollen til vorikonazol hos personer med CPA. Vi antar at bruk av vorikonazol vil være assosiert med bedre behandlingsresultater sammenlignet med oral itrakonazol hos behandlingsnaive pasienter med CPA. I denne randomiserte kontrollerte studien sammenligner vi de kliniske resultatene av seks måneders behandling med oral itrakonazol med oral voriconazol hos behandlingsnaive personer med kronisk pulmonal aspergillose.

REFERANSER

1. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K, et al. Diagnose og behandling av Aspergillus-sykdommer: sammendrag av 2017 ESCMID-ECMM-ERS-retningslinjen. Klinisk mikrobiologi og infeksjon: den offisielle publikasjonen av European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2018.
2. Patterson TF, Thompson GR, 3rd, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et al. Retningslinjer for praksis for diagnose og behandling av aspergillose: 2016-oppdatering av Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60.
3. Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, Ader F, Chakrabarti A, Blot S, et al. Kronisk pulmonal aspergillose: begrunnelse og kliniske retningslinjer for diagnose og behandling. European respiratory journal. 2016;47(1):45-68.
4. Agarwal R, Denning DW, Chakrabarti A. Estimering av byrden av kronisk og allergisk lunge aspergillose i India. PloS en. 2014;9(12):e114745.
5. Agarwal R. Byrde og særpreg av allergisk bronkopulmonal aspergillose i India. Mycopathologia. 2014;178(5-6):447-56.
6. Agarwal R, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, Behera D, Chakrabarti A. Ytelse av serum galaktomannan hos pasienter med allergisk bronkopulmonal aspergillose. Mykoser. 2015;58(7):408-12.
7. Agarwal R, Dua D, Choudhary H, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, et al. Rollen til Aspergillus fumigatus-spesifikk IgG i diagnostisering og overvåking av behandlingsrespons ved allergisk bronkopulmonal aspergillose. Mykoser. 2017;60(1):33-9.
8. Ashbee HR, Barnes RA, Johnson EM, Richardson MD, Gorton R, Hope WW. Terapeutisk medikamentovervåking (TDM) av soppdrepende midler: retningslinjer fra British Society for Medical Mycology. J Antimicrob Chemother. 2014;69(5):1162-76.
9. Agarwal R, Vishwanath G, Aggarwal AN, Garg M, Gupta D, Chakrabarti A. Itrakonazol i kronisk kavitær pulmonal aspergillose: en randomisert kontrollert studie og systematisk gjennomgang av litteratur. Mykoser. 2013;56(5):559-70.
10. Cadranel J, Philippe B, Hennequin C, Bergeron A, Bergot E, Bourdin A, et al. Vorikonazol for kronisk pulmonal aspergillose: en prospektiv multisenterforsøk. Europeisk tidsskrift for klinisk mikrobiologi og infeksjonssykdommer: offisiell publikasjon av European Society of Clinical Microbiology. 2012;31(11):3231-9.