Et randomiseret kontrolleret forsøg til at sammenligne de kliniske resultater med seks måneders behandling med oral itraconazol versus oral voriconazol til behandling af behandlingsnaive forsøgspersoner med kronisk pulmonal aspergillose

Aspergillus er en saprofytisk svamp, som normalt findes i vores omgivelser og forårsager et stort antal lungesygdomme, der spredes gennem inhalationsveje. Spektret af sygdom forårsaget af aspergillus spp. er bred med sygdommens manifestationer primært styret af status for den underliggende værtsimmunitet, som så bestemmer arten af ​​vært-aspergillus-interaktionen. Patienter med en intakt immunitet har en mere stabil og indolent form for sygdom som aspergilloma, hvorimod risikoen for invasiv sygdom øges med en forværret immunstatus. Kronisk pulmonal aspergillose (CPA) og allergisk bronchopulmonal aspergillose (ABPA) er to af de hyppigste lungemanifestationer, der ses hos ikke-immunkompromitterede patienter, hvorimod invasiv lungeaspergillose er mere almindelig hos de immunkompromitterede patienter.(1-3) Skøn tyder på, at CPA påvirker omkring 3 millioner mennesker over hele kloden, hvilket stadig kan være et undervurderet antal, da sygdommen eksisterer sammen med andre lungekomorbiditeter, som gør nøjagtig diagnose til en faldgrube. I Indien blev den årlige forekomst af CPA estimeret i 2011 og varierede mellem 27.000-0,17 millioner tilfælde med forskellige skøn. Baseret på dødeligheden for CPA, som blev estimeret til at være 15 % årligt, blev 5-års prævalensen af ​​CPA placeret til 290.147 tilfælde med 5-års prævalens på 24 pr. 100.000 i samme år.(4, 5) Sygdommen medfører betydelig sygelighed og dødelighed, hvilket gør den til en betydelig belastning for samfundet såvel som sundhedsvæsenet. Bortset fra de respiratoriske symptomer forårsager CPA også betydelige konstitutionelle symptomer, hvilket øger patientens elendighed. Diagnosen CPA er baseret på tilstedeværelsen af ​​kroniske symptomer, konsekvent radiologi og påvisning af Aspergillus ved direkte (kultur) eller indirekte (serologiske) metoder.(1-3) Selvom CPA mere er et sygdomsspektrum, men overordnet er det karakteriseret ved langsomt progressiv lungekavitation, som måske eller måske ikke viser tilstedeværelse af mycetom/svampekugle hos patienter med allerede eksisterende strukturelle lungesygdomme, selvom andre mønstre også er blevet identificeret.

Behandlingsmulighederne består hovedsageligt af medicinsk behandling med mindst 6 måneder lang behandling med svampedræbende lægemidler - mest signifikant azolgrupperne. Itraconazol er den foretrukne azol til behandling af CPA.(6-8) Men responsen med itraconazol ses hos omkring 60-75 % af forsøgspersonerne.(9) Desuden har omkring 30%-50% af forsøgspersonerne sygdomstilbagefald, der kræver langvarig behandling. Det lavere respons kan skyldes variabel farmakokinetik og lægemiddelabsorption af oral itraconazol. Itraconazol har også mange lægemiddelinteraktioner. Voriconazol er en tredje generation af azol og er i øjeblikket den foretrukne behandling for invasiv aspergillose på grund af dets lavere minimale hæmmende koncentrationsværdier (MIC) sammenlignet med itraconazol. Desuden er voriconazols farmakokinetik ikke variabel, og oral form har en god biotilgængelighed (op til 95%). I en tidligere undersøgelse resulterede brugen af ​​voriconazol i radiologisk kontrol hos 97 % af forsøgspersonerne og en signifikant forbedring af patienternes symptomer, men global succes efter seks måneder blev kun set hos 32 % af forsøgspersonerne.(10). Men på trods af at det var multicenter, omfattede undersøgelsen kun 48 forsøgspersoner. Desuden var der ingen kontrolgruppe, og forfatterne brugte ikke terapeutisk dosisovervågning. Derudover omfattede undersøgelsen også forsøgspersoner med subakut invasiv aspergillose (SAIA). Der er således mangel på information om voriconazols rolle hos personer med CPA. Vi antager, at brugen af ​​voriconazol vil være forbundet med bedre behandlingsresultater sammenlignet med oral itraconazol hos behandlingsnaive forsøgspersoner med CPA. I dette randomiserede kontrollerede forsøg sammenligner vi de kliniske resultater af seks måneders behandling med oral itraconazol med oral voriconazol hos behandlingsnaive forsøgspersoner med kronisk pulmonal aspergillose.

REFERENCER

1. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K, et al. Diagnose og håndtering af Aspergillus-sygdomme: resumé af 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Klinisk mikrobiologi og infektion: den officielle publikation af European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2018.
2. Patterson TF, Thompson GR, 3rd, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et al. Retningslinjer for praksis for diagnose og håndtering af aspergillose: 2016-opdatering af Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60.
3. Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, Ader F, Chakrabarti A, Blot S, et al. Kronisk pulmonal aspergillose: begrundelse og kliniske retningslinjer for diagnose og behandling. European respiratory journal. 2016;47(1):45-68.
4. Agarwal R, Denning DW, Chakrabarti A. Estimering af byrden af ​​kronisk og allergisk pulmonal aspergillose i Indien. PloS en. 2014;9(12):e114745.
5. Agarwal R. Byrde og særpræg af allergisk bronchopulmonal aspergillose i Indien. Mykopatologi. 2014;178(5-6):447-56.
6. Agarwal R, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, Behera D, Chakrabarti A. Udførelse af serum galactomannan hos patienter med allergisk bronchopulmonal aspergillose. Mykoser. 2015;58(7):408-12.
7. Agarwal R, Dua D, Choudhary H, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, et al. Rolle af Aspergillus fumigatus-specifik IgG i diagnosticering og overvågning af behandlingsrespons ved allergisk bronkopulmonal aspergillose. Mykoser. 2017;60(1):33-9.
8. Ashbee HR, Barnes RA, Johnson EM, Richardson MD, Gorton R, Hope WW. Terapeutisk lægemiddelovervågning (TDM) af antifungale midler: retningslinjer fra British Society for Medical Mycology. J Antimicrob Chemother. 2014;69(5):1162-76.
9. Agarwal R, Vishwanath G, Aggarwal AN, Garg M, Gupta D, Chakrabarti A. Itraconazol i kronisk kavitær pulmonal aspergillose: et randomiseret kontrolleret forsøg og systematisk gennemgang af litteratur. Mykoser. 2013;56(5):559-70.
10. Cadranel J, Philippe B, Hennequin C, Bergeron A, Bergot E, Bourdin A, et al. Voriconazol til kronisk pulmonal aspergillose: et prospektivt multicenterforsøg. Europæisk tidsskrift for klinisk mikrobiologi og infektionssygdomme: officiel publikation af European Society of Clinical Microbiology. 2012;31(11):3231-9.