Uno studio controllato randomizzato per confrontare i risultati clinici con sei mesi di terapia con itraconazolo orale rispetto a voriconazolo orale per la gestione di soggetti naïve al trattamento con aspergillosi polmonare cronica

L'Aspergillus è un fungo saprofita normalmente presente nell'ambiente che ci circonda e causa di un gran numero di malattie polmonari che si diffondono per via inalatoria. Lo spettro della malattia causata da Aspergillus spp. è ampio con le manifestazioni della malattia governate principalmente dallo stato dell'immunità dell'ospite sottostante, che quindi determina la natura dell'interazione ospite-aspergillus. I pazienti con un'immunità intatta hanno una forma di malattia più stabile e indolente come l'aspergilloma, mentre con un peggioramento dello stato immunitario aumenta il rischio di malattia invasiva. L'aspergillosi polmonare cronica (CPA) e l'aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) sono due delle manifestazioni polmonari più comuni osservate nei pazienti non immunocompromessi, mentre l'aspergillosi polmonare invasiva è più comune nei pazienti immunocompromessi.(1-3) Le stime suggeriscono che la CPA colpisce circa 3 milioni di persone in tutto il mondo, che potrebbe essere ancora un numero sottostimato poiché la malattia coesiste con altre comorbilità polmonari che rendono una diagnosi accurata una trappola. In India l'incidenza annuale di CPA è stata stimata nel 2011 e variava tra 27.000 e 0,17 milioni di casi, con stime diverse. Sulla base del tasso di mortalità per CPA che è stato stimato essere del 15% annuo, la prevalenza a 5 anni di CPA è stata collocata a 290.147 casi con un tasso di prevalenza a 5 anni pari a 24 per 100.000 nello stesso anno.(4, 5) La malattia conferisce una significativa morbilità e mortalità, rendendola un onere significativo per la società e per l'assistenza sanitaria. Oltre ai sintomi respiratori, il CPA provoca anche significativi sintomi costituzionali che si aggiungono alla sofferenza del paziente. La diagnosi di CPA si basa sulla presenza di sintomi cronici, radiologia coerente e dimostrazione di Aspergillus mediante metodi diretti (coltura) o indiretti (sierologici).(1-3) Anche se il CPA è più uno spettro di malattia, nel complesso è caratterizzato da una cavitazione polmonare lentamente progressiva che può mostrare o meno la presenza di micetoma/palla fungina in pazienti con malattie polmonari strutturali preesistenti, anche se sono stati identificati anche altri modelli.

Le opzioni di trattamento consistono principalmente nella gestione medica con un trattamento di almeno 6 mesi con farmaci antifungini, in modo più significativo i gruppi azolici. L'itraconazolo è l'azolo preferito per il trattamento della CPA.(6-8) Tuttavia, la risposta con itraconazolo si osserva in circa il 60-75% dei soggetti.(9) Inoltre, circa il 30%-50% dei soggetti presenta recidive di malattia che richiedono una terapia prolungata. La risposta inferiore potrebbe essere dovuta alla farmacocinetica variabile e all'assorbimento del farmaco dell'itraconazolo orale. Inoltre, l'itraconazolo ha molte interazioni farmacologiche. Il voriconazolo è un azolo di terza generazione ed è attualmente la terapia di scelta per l'aspergillosi invasiva a causa dei suoi valori di concentrazione minima inibente (MIC) inferiori rispetto all'itraconazolo. Inoltre, la farmacocinetica del voriconazolo non è variabile e la forma orale ha una buona biodisponibilità (fino al 95%). In uno studio precedente, l'uso di voriconazolo ha determinato il controllo radiologico nel 97% dei soggetti e un significativo miglioramento dei sintomi dei pazienti, ma il successo globale a sei mesi è stato osservato solo nel 32% dei soggetti.(10) Tuttavia, nonostante fosse multicentrico, lo studio ha incluso solo 48 soggetti. Inoltre, non esisteva un gruppo di controllo e gli autori non hanno utilizzato il monitoraggio della dose terapeutica. Inoltre, lo studio ha incluso anche soggetti con aspergillosi subacuta invasiva (SAIA). Pertanto, mancano informazioni sul ruolo del voriconazolo nei soggetti con CPA. Ipotizziamo che l'uso di voriconazolo sarà associato a migliori risultati del trattamento rispetto all'itraconazolo orale in soggetti naïve al trattamento con CPA. In questo studio controllato randomizzato, confrontiamo i risultati clinici di sei mesi di terapia con itraconazolo orale con voriconazolo orale in soggetti naïve al trattamento con aspergillosi polmonare cronica.

RIFERIMENTI

1. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K, et al. Diagnosi e gestione delle malattie da Aspergillus: sommario esecutivo della linea guida ESCMID-ECMM-ERS 2017. Microbiologia clinica e infezione: la pubblicazione ufficiale della Società europea di microbiologia clinica e malattie infettive. 2018.
2. Patterson TF, Thompson GR, 3°, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R, et al. Linee guida pratiche per la diagnosi e la gestione dell'aspergillosi: aggiornamento 2016 della Infectious Diseases Society of America. Clin infetta Dis. 2016;63(4):e1-e60.
3. Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, Ader F, Chakrabarti A, Blot S, et al. Aspergillosi polmonare cronica: razionale e linee guida cliniche per la diagnosi e la gestione. Il giornale respiratorio europeo. 2016;47(1):45-68.
4. Agarwal R, Denning DW, Chakrabarti A. Stima del carico di aspergillosi polmonare cronica e allergica in India. PloS uno. 2014;9(12):e114745.
5. Agarwal R. Burden e carattere distintivo dell'aspergillosi broncopolmonare allergica in India. Micopatologia. 2014;178(5-6):447-56.
6. Agarwal R, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, Behera D, Chakrabarti A. Prestazioni del galattomannano sierico in pazienti con aspergillosi broncopolmonare allergica. Micosi. 2015;58(7):408-12.
7. Agarwal R, Dua D, Choudhary H, Aggarwal AN, Sehgal IS, Dhooria S, et al. Ruolo delle IgG specifiche per Aspergillus fumigatus nella diagnosi e nel monitoraggio della risposta al trattamento nell'aspergillosi broncopolmonare allergica. Micosi. 2017;60(1):33-9.
8. Ashbee HR, Barnes RA, Johnson EM, Richardson MD, Gorton R, Hope WW. Monitoraggio farmacologico terapeutico (TDM) di agenti antifungini: linee guida della British Society for Medical Mycology. J Antimicrob Chemother. 2014;69(5):1162-76.
9. Agarwal R, Vishwanath G, Aggarwal AN, Garg M, Gupta D, Chakrabarti A. Itraconazolo nell'aspergillosi polmonare cavitaria cronica: uno studio controllato randomizzato e revisione sistematica della letteratura. Micosi. 2013;56(5):559-70.
10. Cadranel J, Philippe B, Hennequin C, Bergeron A, Bergot E, Bourdin A, et al. Voriconazolo per l'aspergillosi polmonare cronica: uno studio prospettico multicentrico. Rivista europea di microbiologia clinica e malattie infettive: pubblicazione ufficiale della Società europea di microbiologia clinica. 2012;31(11):3231-9.